5岁以下儿童营养与健康监测记录册(1).doc

5岁以下儿童营养与健康监测记录册(1).doc

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1、健康档案编号:□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□5岁以下儿童营养与健康监测记录册儿童编号(省/市/区县/乡/村/出生年份/个人编号):儿童姓名:父亲姓名:母亲姓名:家庭住址(详细到村/楼牌号):县(区)乡镇(街道)村(居)委会号家庭电话:手机:表1儿童一般情况记录表序号问题及选项编码回答家庭基本情况1家庭人口数:人A1□□2您家年收入是多少(元)?(城市地区为家庭现金收入,农村地区为纯收入)A2□□□□□□□3您家是否被列为本地的贫困户或低保户?⑴是⑵否A3□4父亲出生年月(年不清楚填“9999”,月不清楚填“99”):A4阳历:□□□□/□□或阴历:□□□□/□□或阴历

2、:□□□□/□□5母亲出生年月(年不清楚填“9999”,月不清楚填“99”):A5阳历:□□□□/□□或阴历:□□□□/□□6父母职业:⑴国家机关、党群组织、企事业单位负责人⑵专业技术人员⑶办事人员和有关人员⑷商业、服务业人员⑸农、林、牧、渔、水利生产人员⑹农村手工业、个体工商业⑺生产、运输设备操作人员及有关人员⑻现役军人、武装警察⑼不便分类的其它从业人员A6a父亲:□A6b母亲:□7父母文化程度:⑴没上过学⑵小学⑶初中⑷高中/技校⑸中专/中技⑹大专⑺大学及以上A7a父亲:□A7b母亲:□儿童基本情况8户籍:⑴本市/县⑵非本市/县A8□9性别:⑴男⑵女⑶性别不明A9□10出生日

3、期(年不清楚填“9999”,月不清楚填“99”日期不清楚填“99”):A10阳历:□□□□/□□/□□11出生地点:⑴省(市)医院⑵区县医院⑶乡镇卫生院(社区卫生服务中心)⑷村卫生室(社区卫生服务站)⑸家中⑹途中A11□12出生孕周(以出生证或计免卡为准,周或天不清楚填“99”):周天A12□□/□□13分娩方式:⑴阴道自然分娩⑵胎头吸引⑶产钳助产⑷剖宫产⑸其他⑹不详A13□14胎数:⑴单胎⑵双胎⑶多胎(三胎及以上)A14□15出生即称体重:⑴是⑵否A15□16出生体重(以出生证或计免卡为准,不清楚填“9999”)):克A16□□□□17出生身长(以出生证或计免卡为准,不清楚填

4、“99”)):厘米A17□□18出生时特殊情况(可多选):⑴无⑵窒息⑶产伤⑷先天畸形(畸形名称)⑸其他A18□注明内容19出生后孩子第一次吃母乳(包括:妈妈或其他妇女将自己的乳汁挤到奶瓶、杯子中喂给孩子,及其他妇女给孩子哺乳)的时间:⑴从未母乳喂养⑵1小时之内(立即)⑶1-23小时⑷第二天或以后⑸不清楚A19□儿童母亲生育及妊娠期情况(询问儿童母亲,如果儿童首次健康检查时的年龄超过2岁,则不需填写问题20-34)20是否进行过产前检查:⑴是⑵否(跳至问题23)A20□21如是,首次检查孕周(查看孕期保健记录,填整孕周,不清楚填“99”)):周A21□□22孕期参加了次检查?A2

5、2□□23怀孕前体重(不清楚填“999.9”):千克A23□□□.□24分娩前体重(不清楚填“999.9”):千克A24□□□.□25孕期是否出现过下列情况(可多选):A2526贫血:⑴是⑵否⑼不清楚(选择否或不清楚,跳至问题29)A26□27如是,首次诊断时间:妊娠周(查看孕期保健记录,填整孕周,孕周不清楚填99)A27□□28血红蛋白:克/升(不清楚填999)A28□□□29分娩前最后一次检查血红蛋白时间:妊娠周(孕周不清楚填99)A29□□30血红蛋白克/升(不清楚填999)A30□□□31糖尿病:⑴是⑵否⑼不清楚A31□32小腿痉挛(使用当地语言):⑴是⑵否⑼不清楚A3

6、2□33妊娠期高血压疾病(高血压、蛋白尿、水肿、惊厥):⑴是⑵否⑼不清楚A33□34其他疾病:A34表22岁以下儿童营养与健康调查表序号问题及选项编码满月3月龄6月龄8月龄12月龄18月龄1本次体检及调查是否完成:⑴是(跳至问题3)⑵否B12未进行体检及调查的原因:⑴迁出(迁入地:)⑵外出⑶患病⑷死亡⑸其他B2A.儿童家庭及个人基本情况3(询问农村地区)最近1年内,孩子父亲是否外出务工?⑴是⑵否(跳至问题7)B3-4如是,外出时孩子多大?个月(如不清楚,填“99”)B4-5外出务工多长时间(仅逢年过节、农忙时回家算连续外出务工)?个月(如不清楚,填“99”)B5-6外出地点?⑴

7、本县⑵本县外,本市内⑶本市外,本省内⑷省外B6-7(询问农村地区)最近1年内,孩子母亲是否外出务工(包括陪伴丈夫务工)?⑴是⑵否(跳至问题12)B7-8如是,外出时孩子多大?个月(如不清楚,填“99”)B8-9外出时是否将孩子带在身边?⑴是⑵否B910外出务工多长时间?个月(如不清楚,填“99”)B10-11外出地点?⑴本县⑵本县外,本市内⑶本市外,本省内⑷省外B11-12孩子的日常生活主要由谁照顾:⑴父亲⑵母亲⑶祖父母/外祖父母⑷保姆⑸亲戚⑹哥哥/姐姐⑺邻居/朋友⑻其他B1213照顾者的文

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