5岁以下儿童营养与健康监测记录册(1).doc

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1、健康档案编号：□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□5岁以下儿童营养与健康监测记录册儿童编号（省/市/区县/乡/村/出生年份/个人编号）：儿童姓名：父亲姓名：母亲姓名：家庭住址（详细到村/楼牌号）：县（区）乡镇（街道）村（居）委会号家庭电话：手机：表1儿童一般情况记录表序号问题及选项编码回答家庭基本情况1家庭人口数：人A1□□2您家年收入是多少（元）?（城市地区为家庭现金收入，农村地区为纯收入）A2□□□□□□□3您家是否被列为本地的贫困户或低保户？⑴是⑵否A3□4父亲出生年月（年不清楚填“9999”，月不清楚填“99”）：A4阳历：□□□□/□□或阴历：□□□□/□□或阴历

2、：□□□□/□□5母亲出生年月（年不清楚填“9999”，月不清楚填“99”）：A5阳历：□□□□/□□或阴历：□□□□/□□6父母职业：⑴国家机关、党群组织、企事业单位负责人⑵专业技术人员⑶办事人员和有关人员⑷商业、服务业人员⑸农、林、牧、渔、水利生产人员⑹农村手工业、个体工商业⑺生产、运输设备操作人员及有关人员⑻现役军人、武装警察⑼不便分类的其它从业人员A6a父亲：□A6b母亲：□7父母文化程度：⑴没上过学⑵小学⑶初中⑷高中/技校⑸中专/中技⑹大专⑺大学及以上A7a父亲：□A7b母亲：□儿童基本情况8户籍：⑴本市/县⑵非本市/县A8□9性别：⑴男⑵女⑶性别不明A9□10出生日

3、期（年不清楚填“9999”，月不清楚填“99”日期不清楚填“99”）：A10阳历：□□□□/□□/□□11出生地点：⑴省(市)医院⑵区县医院⑶乡镇卫生院（社区卫生服务中心）⑷村卫生室（社区卫生服务站）⑸家中⑹途中A11□12出生孕周（以出生证或计免卡为准，周或天不清楚填“99”）：周天A12□□/□□13分娩方式：⑴阴道自然分娩⑵胎头吸引⑶产钳助产⑷剖宫产⑸其他⑹不详A13□14胎数：⑴单胎⑵双胎⑶多胎（三胎及以上）A14□15出生即称体重：⑴是⑵否A15□16出生体重（以出生证或计免卡为准，不清楚填“9999”））:克A16□□□□17出生身长（以出生证或计免卡为准，不清楚填

4、“99”））:厘米A17□□18出生时特殊情况（可多选）：⑴无⑵窒息⑶产伤⑷先天畸形（畸形名称）⑸其他A18□注明内容19出生后孩子第一次吃母乳（包括：妈妈或其他妇女将自己的乳汁挤到奶瓶、杯子中喂给孩子，及其他妇女给孩子哺乳）的时间：⑴从未母乳喂养⑵1小时之内（立即）⑶1-23小时⑷第二天或以后⑸不清楚A19□儿童母亲生育及妊娠期情况（询问儿童母亲，如果儿童首次健康检查时的年龄超过2岁，则不需填写问题20-34）20是否进行过产前检查：⑴是⑵否（跳至问题23）A20□21如是，首次检查孕周（查看孕期保健记录，填整孕周，不清楚填“99”））：周A21□□22孕期参加了次检查？A2

5、2□□23怀孕前体重（不清楚填“999.9”）：千克A23□□□.□24分娩前体重（不清楚填“999.9”）：千克A24□□□.□25孕期是否出现过下列情况（可多选）：A2526贫血：⑴是⑵否⑼不清楚（选择否或不清楚，跳至问题29）A26□27如是，首次诊断时间：妊娠周（查看孕期保健记录，填整孕周，孕周不清楚填99）A27□□28血红蛋白：克/升（不清楚填999）A28□□□29分娩前最后一次检查血红蛋白时间：妊娠周（孕周不清楚填99）A29□□30血红蛋白克/升（不清楚填999）A30□□□31糖尿病：⑴是⑵否⑼不清楚A31□32小腿痉挛（使用当地语言）：⑴是⑵否⑼不清楚A3

6、2□33妊娠期高血压疾病（高血压、蛋白尿、水肿、惊厥）：⑴是⑵否⑼不清楚A33□34其他疾病：A34表22岁以下儿童营养与健康调查表序号问题及选项编码满月3月龄6月龄8月龄12月龄18月龄1本次体检及调查是否完成：⑴是（跳至问题3）⑵否B12未进行体检及调查的原因：⑴迁出(迁入地:)⑵外出⑶患病⑷死亡⑸其他B2A.儿童家庭及个人基本情况3（询问农村地区）最近1年内，孩子父亲是否外出务工？⑴是⑵否（跳至问题7）B3-4如是，外出时孩子多大？个月（如不清楚，填“99”）B4-5外出务工多长时间(仅逢年过节、农忙时回家算连续外出务工)？个月（如不清楚，填“99”）B5-6外出地点？⑴

7、本县⑵本县外，本市内⑶本市外，本省内⑷省外B6-7（询问农村地区）最近1年内，孩子母亲是否外出务工（包括陪伴丈夫务工）？⑴是⑵否（跳至问题12）B7-8如是，外出时孩子多大？个月（如不清楚，填“99”）B8-9外出时是否将孩子带在身边？⑴是⑵否B910外出务工多长时间？个月（如不清楚，填“99”）B10-11外出地点？⑴本县⑵本县外，本市内⑶本市外，本省内⑷省外B11-12孩子的日常生活主要由谁照顾：⑴父亲⑵母亲⑶祖父母/外祖父母⑷保姆⑸亲戚⑹哥哥/姐姐⑺邻居/朋友⑻其他B1213照顾者的文