医疗药事组评审路径P15.doc

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1、医疗药事组评审说明与评审路径医疗药事组承担评审条款221项，其中核心条款30项。检查重点是第四章医疗质量安全管理与持续改进。一、评审路径评审路径设计原则（1）不走回头路：依据医院各科室的布局，合理设计路径（2）有利于系统追踪（3）核心重点关注：核心制度、核心条款；重点部门、重点专科：急诊科、检验科、医学影像科、药剂科、临床各科室、重症医学科（ICU）、手麻科、病理科等。（4）以医疗安全质量为核心寻找问题：人、机、料（疗）、法、环、管评审路径（以每组3-4人，1000张床左右医院评审3天为准）第一天：10个科室1.急诊科（急诊

2、手术室、急诊留观、急诊ICU）关注点：（1）急诊科布局、分区（接诊去、检诊区、抢救去划分），与支持区紧邻或半径较短。（2）急诊分诊，分诊花名册、分诊护士年资、分诊护士每年接受培训记录，询问分诊依据。（3）急诊登记，登记时间到分，详细去向。（4）24小时排班表。（5）急诊会诊流程，急诊多学科会诊。（6）手术与重症监护满足需求，急诊监护室医师、护士的培训项目、合格标准、认定达标。（7）急诊“绿色通道”：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范：如何启动流程、例数、

3、平均收入院时间。医务科对绿色通道的检查情况与反馈数据。追踪一例危重病人的入院流程。第15页共15页（1）急诊救治能力：专业人员资质、专业技能培训与再培训计划实施，考核医生心肺复苏，护士电除颤和洗胃。（2）检查口头医嘱的执行。（3）急诊留观病人去向，应急处理如何保证（4）急诊和留观病历资料是否能完整，认真，体现离开急诊运送检查前的病情评估内容。（5）急诊设备维护、保养：除颤仪（自检走纸数据解读）、洗胃机。监护仪如何保证充足等。（6）科室培训机制：医院和科室规定培训周期、培训内容、培训效果（数据变化）。（7）求证应急演练（模拟1

4、0例以上突发伤员应急救治，报告流程，上下配合情况）。1.急诊药房关注点：（1）药物发放流程：夜间值班的药物审核。（2）突发公共卫生事件的药物紧急调配流程。2.心理咨询门诊关注点：（1）布局。（2）人员资质：精神类（I类和II类）药物的处方权限。3.检验科关注点：（1）急诊检验服务：项目、临检、生化及免疫项目报告时间（要有数据说明，符合率以及改进情况）（2）设备管理：检验仪器、试剂，包括大型生化分析仪的校验、保养，夜间使用的仪器失控，如何应急（应急预案）（3）质控：关注质控是否到位，是否有记录（4）看当天报告单审核，机打报告，

5、人名打印不认可。（5）现场看接送标本流程，接受标本时对接收的标本初步检查第15页共15页（1）危化品管理。（2）试剂储存空间、温湿度、采购日期，追溯三证齐全（3）职业暴露处理流程。（4）危急值报告（接标本时间、报告时间、检验人、报告人，在此获取信息再到病房）。（5）微生物实验室废弃物处理登记流程。（6）追溯开展实验项目有依据，有定期评估报告。（7）消防培训情况，询问值班人员仪器着火如何处理。（8）访谈科主任对试剂和质控标准品的管理情况。（9）科内质控小组质控情况。（10）医院对POCT项目的界定范围；医院质控文件授权给谁；全

6、院POCT项目清单；所有POCT质控记录；对仪器设备的更换终止措施；每月对临床POCT项目校对。1.输血科？（是我们组的吗？）关注点：（1）输血流程：申请、审核、输血适应症、输血量（大量）、输血不良反应、用血后疗效评价（2）储血、签发（3）血袋回收（4）输血质控（5）临床输血医师：制度、培训计划、2.物理诊断科关注点：（1）设备维护（2）如何体现隐私保护（3）查对制度（4）病例讨论与临床对接工作3.医学影像科关注点：第15页共15页（1）医师、技师职业防护、大型仪器上岗前培训，花名册：医师、及时资质。操作岗医师计量牌。（2）

7、患者的放射防护和隐私保护。（3）放射警示标识。（4）大型设备三证齐全。（5）科内质控情况，图像质控、大型仪器的阳性率、分析。评价图像质量的标准。提高科室内涵质量。（6）报告单的报告、审核人员规定。急诊报告单如何审核，有无上级医师会诊和组织保障，（7）重点病历随访与反馈制度，有无随访记录，读片会结果与临床沟通到位情况。（8）普放、CT24小时急诊服务能力。（9）有应急救治流程和保障措施（抢救药物、应急设备），造影剂过敏抢救流程知晓情况。考核一名进行心肺复苏。（10）放射事件（主要是辐射损伤）应急预案1.普外二科关注点：核心制度

8、落实：首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论和重大手术上报审批制度、交接班制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历管理制度、临床用血审核制度、新技术准入制度。（1）现场访谈1名医生：岗位职责及上级医师查房情况（