三级医院评审医技组药事检查手册

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1、三级医院评审医技组药事检查手册临床药师网搜集整理www.clinphar.cn说明1.本课件根据同名word版文件由临床药师网（www.clinphar.cn）整理制作而成，查看word版文件请点击下面链接即可进入下载：http://www.clinphar.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=1753552.本检查手册仅供参考，与实际检查可能会有内容及形式上的不同。3.临床药师网（www.clinphar.cn）伴您一起成长！内容概要1.检查人员、时间及范围2.时间安

2、排与人员分工3.检查内容4.检查方法5.检查要求检查人员、时间及范围检查人员及时间共2人检查共需3天（检查两天半，评估总结半天）检查范围药学部（办公室、中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、质量监控室、药学信息维护室等）、临床科室（病区）、手术室、感染办、检验科、信息中心、护理部、医务处、教育处等。时间安排与人员分工第一天上午：甲、乙两人共同集中听取汇报对“（一）医院药事管理相关资料档案情况”进行检查。第一天下午：2人分头检查甲检查“（二）药品采购供应、储存养护等管理情况、（

3、五）医院制剂管理情况”。乙检查“（三）药品调剂管理情况、（四）肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理”。按“四、检查方法”第二天全天：2人分头检查甲检查：（六）临床药学工作开展情况（七）抗菌药物监测管理乙检查：（八）临床科室（病区）用药管理（九）药品质量监督管理（十）药学信息管理（十一）药学部质量与安全管理”时间安排与人员分工时间安排与人员分工第三天上午甲、乙各自补缺补差对照标准完成所有项目检查第三天下午集中汇报检查情况进行评分撰写检查总结检查内容：（一）第三章患者安全第五节、特殊药物的管理

4、，提高用药安全：2条（3款）第一条（3.5.1）：对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。第1款（3.5.1.1）：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。第2款（3.5.1.2）：有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。第二条（3.5.2）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对

5、程序，并由转抄和执行者签名确认。第1款（3.5.2.1）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。检查内容:(二)第四章医疗质量管理与持续改进第十五节、药事和药物使用管理与持续改进:8条（31款），其中核心条款共3条（9款）第一条（4.15.1）：医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。第1款（4.15.1.1）：医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。第2款（4.15.1.2）：有

6、药事管理工作制度。第3款（4.15.1.3）：根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。第二条（4.15.2）：加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。检查内容:(二)第四章医疗质量管理与持续改进第1款（4.15.2.1）：有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。第2款（4.15.2.2）：建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。第3款（4.15.2.3）：有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。第4款（4.15.2.4）：执行

7、“特殊管理药品”管理的有关规定。第5款（4.15.2.5）：对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。第6款（4.15.2.6）：落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。第7款（4.15.2.7）：制剂的配制与使用符合有关规定。第8款（4.15.2.8）：有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。第9款（4.15.2.9）：有药品召回管理制度。第10款（4.15.2.10）：建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行第三条（4.15.3）：执行《处方管

8、理办法》，开展处方点评，促进合理用药。检查内容:(二)第四章医疗质量管理与持续改进第1款（4.15.3.1）：临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。第2款（4.15.3.2）：医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。第3款（4.15.3.3）：护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。第4款（4.15.3.4）：已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。第5款（4.15.3.5）：药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜