肾病综合症的教学查房.doc

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1、肾病综合征患者的教学查房肾内科一、肾病综合征的诊断标准（三高一低）：①、大量蛋白尿(>3.5g/d)；②、低白蛋白血症(<30g/l)；③、高度水肿；④、高脂血症二、病因及病理生理（一）病因：原发性与继发性（二）病理生理1.大量蛋白尿原因：肾小球滤过膜受损；2.大量蛋白尿与低白蛋白血症；3.低蛋白血症及其它因素与水肿；4.低蛋白血症与高脂血症。三、临床表现1.大量蛋白尿(>3.5g/d)-----肾小球通透性增加所致，尿蛋白增多是低蛋白血症的主要原因；2.低蛋白血症(<30g/l)-----致机体抵抗力明显下降；3.高度水

2、肿--最明显的体征，重者胸腹腔和心包积液。水肿特点：水肿首先发生在组织疏松的部位，如眼睑或颜面部、足踝部，以晨起为明显，严重时可以涉及到下肢及全身。肾性水肿的性质是软而易移动，临床上呈现凹陷性浮肿，即用手指按压局部皮肤可出现凹陷。4.高脂血症-----低蛋白血症刺激肝脏合成增加及脂蛋白分解减少所致。增加血液粘稠度；易致冠心病；促进肾小球系膜细胞增生及肾小球硬化。四、实验室及其他检查（1）尿液检查:尿蛋白＋＋＋—＋＋＋＋，定量＞3.5g／L；（2）血液检查:清蛋白降低＜30g／L，CH、TG、LDL、VLDL增高；（3）肾功

3、能检查：BUN和Scr升高（提示肾衰竭）；（4）肾活检：明确肾小球病变类型，指导治疗和帮助判断预后；（5）B超：双肾正常或缩小。五、并发症1.感染-----与低蛋白血症，免疫功能紊乱，营养不良，激素和细胞毒药物治疗有关，是疾病复发、激素抵抗的重要原因。常见感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤。2.血栓和栓塞----高凝状态，血液浓缩及高脂血症所致，肾静脉血栓形成最常见。3.急性肾衰竭-----有效循环血量不足致肾血流量下降所致。50岁以上病人多见。4.蛋白质及脂肪代谢紊乱六、治疗（一）一般治疗⒈注意休息;⒉预防感染;⒊适度活动避

4、免静脉血栓形成;⒋适当限制水钠的摄入，高热量、低盐（2－3g／日），合理蛋白饮食饮食（二）利尿消肿一般通过限制水钠的摄入即可达到消肿的目的。除非水肿引起明显的症状，一般不主张太积极利尿。药物利尿包括：1.渗透性利尿;2.噻嗪类利尿剂；3.袢利尿剂；4.潴钾利尿剂；5.白蛋白。（三）免疫抑制治疗免疫抑制治疗使用的时机、剂量、疗程是治疗原发性肾病综合征的关键。用药原则：1、起始剂量要足；2、撤药要慢；3、维持用药要长；4、方案要个体化。（四）防治并发症　⒈感染：应用敏感、强效且无肾毒性抗生素。⒉血栓及栓塞：肝素、双嘧达莫、低分

5、子肝素等。⒊急性肾衰竭：血液或腹膜透析。（五）中药　⒈雷公藤多甙：减少尿蛋白，与激素合用。⒉黄芪：减少尿蛋白。⒊六味地黄丸和知柏地黄丸：减轻激素副作用。七、病例37床，年林林，男，16岁，因“水肿1月余，再发1天”入院。1月前因受凉后出现双下肢水肿伴尿量减少约500ml，以肾炎收住。查ALB:12.6g/l，24小时尿蛋白：4.43g.行肾穿刺活检术示：微小病变型肾小球肾炎，治疗好转出院。2天前因受凉后出现鼻塞咽痛，头痛，1天前尿少约800ml，再次入院。查ALB:12.5g/l，24小时尿蛋白：3.9g.血脂升高。体格检

6、查：颜面部水肿。八、护理评估⒈病史：水肿部位、程度、性质及伴随症状；既往治疗情况及效果。⒉身体评估：生命体征、体重、腹部移动性浊音等。⒊实验室检查：24小时尿蛋白定量、血浆清蛋白、肾功能。九、护理问题⒈体液过多-----与低蛋白血症有关。⒉营养失调-----低于机体需要量，与大量蛋白尿和胃肠道吸收障碍有关。⒊有感染的危险-----与营养不良和应用免疫抑制剂有关。十、护理措施1.体液过多　饮食和生活护理（低盐饮食、端坐体位、限制活动）；观察病情（水肿及伴随症状、腹围、出入量）；知识宣教（激素及细胞毒药物的副反应、用药方法及勿

7、自行减量或停药的意义）；遵医嘱应用利尿剂并观察疗效及不良反应（电解质紊乱）。2.营养失调给予饮食护理和指导①．应给以高热量、多种维生素及微量元素、低脂低盐的饮食；②．蛋白质：正常量的优质蛋白，每日每公斤体重1g；③．脂肪：少进富含饱和脂肪酸的食物，如动物油脂，多吃富含多聚不饱和脂肪酸的食物，如芝麻油等植物油和鱼油，以及富含可溶性纤维的食物，如燕麦、豆类等。④．低盐：水肿时限制钠盐，每天小于3g，高度水肿且少尿时还要控制进水量。⑤．补给多种维生素及微量元素。定期检测血清蛋白、尿蛋白等。3.有感染的危险①.密切观察病情（不同部

8、位感染的症状和体征）；②.加强护理（皮肤、口腔）；③.预防交叉感染（环境卫生、减少探视、注意保暖）；④.适当锻炼（增强抵抗力）。4.保健指导：①.遵医嘱长期服药；②.定期复诊；③.避免劳累和感染；④.加强营养；⑤.适当体育锻炼；⑥.病情变化及时就诊。