眼科病史问诊要点.doc

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1、眼科病史完善谭子煜一般项目问下职业，住址（一）病史主诉必须问眼的症状、眼别、并注明主诉自发生到就诊的时间。。现病史详细记录眼病发病过程；1．起病情况起病时间（一般以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算）。发病时的环境、诱因或原因。如是否在高温下作业（蒸发性干燥性角膜结膜炎），是否在潮湿的户外环境中作业，是否有植物或农作物外伤，是否有长期使用抗生素或激素（真菌性角膜炎），是否有疫水接触史（棘阿米巴性角膜结膜炎），是否有单纯疱疹病毒感染史（单纯疱疹性角膜炎），是否有眼外伤史及挑除眼异物史（细菌性角膜炎），是否有不洁卫生史，是否有可疑药物使用史

2、（感染性角膜炎），是否有佩戴隐形眼镜史（中毒性结膜炎，过敏反应，角膜上皮损害，角膜基质浸润，感染性角膜炎），是否偏食（角膜软化症）。2．症状的特征　（1）症状的部位、性质、急缓、持续时间和程度等。询问是否有急性角膜炎的主要症状---畏光、流泪，疼痛、眼睑闭锁、结膜潮红。以疼痛为例，应询问疼痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。分泌物多还是少，性质如何？细菌性角膜炎分泌物多且为脓性；真菌性角膜炎少且呈泡沫状；病毒性角膜炎多为少量水样分泌物。询问是否有夜盲（角膜软化症

3、），奇痒（春季角结膜炎）症状发展急缓细菌性角膜炎起病急，发展快，症状重。真菌性角膜炎起病缓，进展慢，症状轻。病毒性角膜炎反复发作，症状多异。眼睛的病变特点：①细菌性角膜炎溃疡凹陷，基底坏死物多；周围致密浸润；少有前房积脓，若有则液平。②真菌性角膜炎病灶隆起，干燥；伪足，卫星状；早期前房积脓，液不平；周围浅沟、免疫环。③病毒性角膜炎树枝状、盘状，坏死性，地图性。　（2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，某些疾病常有时间上的规律性。　（3）症状与所发生部位的生理功能关系　（4）病情发展与演变起病后主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行性加重还

4、是逐渐好转。并注意描述缓解或加重的因素。（5）伴随症状应详细询问各种伴随症状出现的时间、特征及其演变情况，并了解伴随症状与主要症状之间的关系。　　3．诊治经过　应问清楚此次发病后曾在何时、何处诊治过；曾作过哪些检查，结果如何，曾用过什么药、其剂量、疗效如何。4．一般情况　对每个病人都应询问病后的饮食、大小便、睡眠有精神体力状态及体重增减等情况。若出现恶病质(饮食少，睡眠差，体重下降)，提示有可能有眼部的肿瘤。若出现三多一少（多饮多食多尿体重减轻），不排除糖尿病性眼病。既往史　1．以往健康情况健康或体弱2．预防接种及药物过敏史何时何地注射过何

5、种疫苗。有无药物过敏史（特别是青、链霉素过敏史）有其它过敏史。3．患过何种疾病。详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史，及用药史。注意询问自身免疫性疾病、艾滋病、糖尿病、营养不良、酒精中毒和其他慢性消耗性疾病。4．手术及外伤史　如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症。个人史、工作及周围环境。　1．出生地及居住地　注意出生地及居住地区与某种传染病或地方病的关系，询问周围是否有人有类似疾病。　2．生活与饮食习惯　烟、酒或其它嗜好的程度，每日用量多少？已多长时间？是否有用化妆品？抑或是有卷睫毛，戴假睫毛，用睫毛膏的习惯？应尽量记明

6、可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯。　3．过去及现在的职业　包括从事工作时间，有无与毒物、动物或传染病人接触　　等，某些疾病与职业及作业环境有一定关系。月经史　女性应询问其月经初潮年龄、每次经期相隔日数，行经日数、闭经年龄，并应记明有无白带、有无痛经、血量、色泽及有地其它症状。月经改变与妊娠及某些疾病均有关系，不可忽略。婚姻及生育史　何时结婚，爱人健康情况，生育情况（妊娠、生育次数，有无流产、死胎）。如爱人患病或死亡，则应记明其所患病名、死亡原因及时间。家庭史问明家人有眼病否，有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。