介绍护理病历质量检查与评分标准

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1、护理文书书写质量检查与评分标准科室：姓名：住院号：年月日项目检查内容分值检查方法及评分标准扣分原因扣分得分体温单（25分）楣栏填写完整、准确。诊断变更时，在续页上填写变更后的诊断。3分书写不规范一处扣0.5分，信息填写错误扣1分。在40-420C相应时间正确填写入院、转入、手术、分娩、外出、拒测、出院、死亡等。2分填写格式错误一项扣0.5分，漏填不得分。正确填写物理降温、体温不升等。2分填写格式错误一项扣0.5分，漏填不得分。测量体温、脉搏、呼吸次数符合护理常规及要求。5分漏测一次扣1分。记录血压、大便

2、次数、出入水量、导尿、灌肠、体重及过敏试验等项目无错漏。8分每漏一项扣1分，填写格式不正确每项扣0.5分，内容不准确、不真实每项扣2分。表格内各项连线、各种表示方法书写正确，绘图清晰、点圆线直、点线分明、粗细均匀、不过格、不涂改。5不符合要求扣1分，绘图整体不整洁扣1分。医嘱单（15分）医嘱须有本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名3分不符合要求不得分医嘱处理及时，执行时间及签全名。7分未及时执行、签名不全每处扣1分，执行时间与规范要求不符扣2分。按要求正确填写药敏试验结果。 5分未填写扣5分，填写不

3、规范扣2分。护理记录单（40分）楣栏项目填写完整、准确。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。5分书写不规范一处扣0.5分，信息填写错误扣1分。有病情变化的患者及时在护理记录单上记录。护士长或上级护士及时审阅护理记录单5分未及时记录病情变化一次扣2分。未及时审阅或漏审阅1次扣1分。按要求及病情需要做好各项护理记录，记录内容真实客观、重点突出、连续，能及时、准确地反映病情。10分不符合要求或未及时记录一处扣1分，专科重要观察评估内容记录不全每项扣0.5分。危重（特殊观察）病人护理记录及时完成,并及

4、时建立《危重患者护理计划单》，且落实到位。监测指标、原始数据正确。 8分未及时完成或监测指标不准确一处扣2分。输血患者护理记录符合要求，如发生输血反应的及时记录处理措施及效果7分记录不全面，每漏一项扣1分。手术护理记录单项目填写完整、准确、无漏项，签名清晰、无代签名5分填写不全面，每漏一项扣1分，签名不规范每处扣1分。各项评估单（8分）各项评估单项目记录完整准确，及时完成。8分填写不全面，每漏一项扣1分，未及时按标准要求完成不得分。各项指标监测记录单（5分）各项指标监测记录单项目填写完整，监测数据频次与

5、医嘱相符。5分填写不全面，每漏一项扣1分，监测频次每少一次扣3分。住院病案首页（5分）填写完整、准确（仅护理部分）5分填写不全面，每漏一项扣1分。总体评价（2分）护理文书打印清楚、项目完整2分打印不清楚扣0.5分，每漏一项扣1分。合计注：≥95分为合格检查人：