天津医院评审现岗病历质量检查评分标准

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1、天津市运行病历质量评分标准医院名称：科室：病案号:项目分值检查内容与评分标准扣分及理由基础质量入院记录16分由住院医师书写。在患者入院24小时内完成；一般项目內容齐全、准确；主诉与现病史要发病时间、症状一致，现病史发病过程层次清楚，症状系统；既往史内容齐全、确切、具体；查体完整准确；专科情况明确；诊断名称规范一般项目缺项一处扣0.5分；主诉与现病史记录内容不符合规定要求或不一致扣2分；现病史症状不系统扣2分；既往、个人、家族、婚姻史不确切，不具体一处扣1分；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征一处扣2分；主要专科情况无或过简扣1分；主要诊断不规范扣2分无入院记录视为不合格病历首次病程

2、10分由住院医师或值班医师书写，在患者入院8小时内完成未按时完成扣3分；时间不全扣0.5分；一般情况缺项一处扣0.5分；病历特点不简要或无重点扣2分；无拟诊讨论扣4分，无分析扣2分，无鉴别诊断扣2分；诊疗计划不规范或不具体一处扣1分无首次病程记录视为不合格病历病程记录25分未按规定书写病程记录或病程记录不及时或缺如一处扣1分；医嘱有抢救病程无记录扣2分，书写不全扣1分；更改医嘱、重要检查治疗无记录、无依据一处扣2分；术前术后抗生素使用不规范或无依据扣2分；病程未反映病情变化一处扣2分；转科无转出或转入记录扣1分；月小结不规范或缺如一处扣1分；会诊情况无记录或不具体一处扣2分；向家属交待

3、病情、家属提出要求或拒绝治疗无记录扣3分，有记录无家属签名扣2分；输血无病人输血时、输血后病人反应情况的观察记录一处扣2分；危重死亡病人已实施抢救而无抢救记录视为不合格病历级査房主治医师5分病人入院48小时内有主治查房，尽可能确立诊断，思路清晰，依据充分，有鉴别诊斷，治疗原则明确；术后3天内应有术者或上级医师查看患者记录首次查房不及时扣3分，无分析扣2分，分析不到位扣1分；手术患者术后三天内无上级医师查房扣2分；病历出现明显缺欠而无主治审核纠正扣3分主任医师5分病人入院72小时内要有主任查房，需在指导临床诊断与治疗中有明显作用，查房内容要体现其专业水平查房不及时扣3分，无分析扣2分，分

4、析不到位扣1分；入院记录中出现的明显缺欠无主任医师审核纠正扣2分无上级医师查房视为不合格病历会诊5分会诊申请内容简明扼要，目的明确，欲请科室明了，申请时间完整。会诊及时会诊意见明确，治疗原则具体申请单时间不全扣0.5分；过于简单，会诊目的不明确一处扣2分；会诊不及时扣2分；会诊意见过于简单，治疗原则不明确扣2分病历讨论4分前及死亡讨论记录病人入院两周仍未确诊须进行疑难病例讨论，重大、危重及新技术或新开展的手术及探查术要进行术前讨论，每例死亡病历都要进行死亡病例讨论符合疑难病历讨论及手术前病例讨论而未讨论，或死亡病历未讨论扣4分，内容简单扣2分，书写不规范扣1分需进行术前讨论的病例无术前

5、病例讨论视为不合格病历每例手术必须书写术前小结；要有术者术前看病人记录无术前小结扣3分；书写不规范一处扣2分；无术前查看病人记录扣2分手术及有创操作10分术录与后程录手记术病记有操记创作录每例手术必须书写手术记录，在术后24小时内完成，由术者或第一助手（术者签名）书写；手术安全核查记录由术者、麻醉师及手术巡查护士于手术前共同完成并签名；麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成并签名；手术清点记录在术后即刻完成非手术者或一助书写的手术记录或无术者签名扣2分；无手术安全核查记录扣5分；完成不及时或写错或不规范一处扣2分;无麻前、麻后访视记录扣2分；手术记录不规范扣2分；完成不及时扣5分；术后病程记

6、录不及时扣2分；缺或不规范一处扣1分手术病人无手术记录或麻醉记录视为不合格病历各种有创检查与治疗要有详细的操作过程记录及操作后病人生命体征及反应情况。操作无记录扣3分；过简或不规范不及时一处扣2分进行有创操作而无有创操作记录视为不合格病历之务知同书告义与晴意各种手术、麻醉及有创操作必须有知情同意书，告病危有病危通知书，并有患方签名，病情变化要及时向患方交待；非患者签名的应签署授权委托书病危无病危通知书扣3分；告病危记录无内容及无患方签字一10处扣3分；病情交代有记录，但无患方签字一处扣2分；输分血、重要及特殊检查或治疗未征得患方同意及签字一处扣2分；非患者签名无授权委托书或非授权委托人

7、签署知情同意书扣2分；各种协议书、手术同意书不规范或不恰当扣3分；放弃抢救、自动出院无患方签名或无明确后果告知一处扣2分无手术协议书及麻醉前谈话视为不合格病历护理及辅助检查医嘱要填写规范、清楚、完整，与病历内容一致；每项医嘱开具或停止应有医师的亲笔签名；输血应有输血前九项检查报告医嘱与病历内容不一致一处扣2分；医嘱不规范或丢项、漏项一处扣1分；医嘱开具或停止无医师签名扣1分；无时间或时间不全或体温单记录漏项一处扣0.5分；已输血病历中无输血前九