天津市医院评审现岗病历质量检查评分标准

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1、天津市运行病历质量评分标准医院名称：科室：病案号:项目分值检查内容与评分标准扣分及理由基础质量入院记录16分由住院医师书写。在患者入院24小时内完成；一般项1=1内容齐全、准确；主诉与现病史要发病时间、症状一致，现病史发病过程层次清楚，症状系统；既往史内容齐全、确切、具体；查体完整准确；专科情况明确：诊断名称规范一般项目缺项一处扣0.5分；主诉与现病史记录内容不符合规定要求或不一致扣2分；现病史症状不系统扣2分；既往、个人、家族、婚姻史不确切，不具体一•处扌II1分；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征一处扣2分；主要专科情况无或过简扣1分；主要诊断不规范扣2分无

2、入院记录视为不合格病历首次病程10分由住院医师或值班医师书写，在患者入院8小时内完成未按时完成扣3分；时间不全扣0.5分；一般情况缺项一处扣0.5分；病历特点不简要或无重点扣2分；无拟诊讨论扣4分，无分析扣2分，无鉴别诊断扣2分；诊疗计划不规范或不具体一处扌II1分无首次病程记录视为不合格病历病程记录25分未按规定15写病程记录或病程记录不及时或缺如一处扣1分；保嘱有抢救病程无记录扣2分，书写不全扣1分；更改医嘱、重要检查治疗无记录、无依据一处扣2分；术前术后抗生索使用不规范或无依据扣2分；病程耒反映病情变化一处扣2分；转科无转出或转入记录扣1分；月小结不规范或缺如

3、一处扣1分；会诊情况无记录或不具体一处扌II2分；向家属交待病情、家属提出要求或拒绝治疗无记录扣3分，有记录无家属签名扣2分；输血无病人输血时、输血后病人反应情况的观察记录一处扌II2分；危重死亡病人已实施抢救而无抢救记录视为不合格病历级査房主治医师5分病人入院佃小时内有主治查房，尽可能确立诊断，思路清晰，依据充分，有鉴別诊断，治疗原则明确：术后3天内应有术者或上级医师查看患者记录首次查房不及时扣3分，无分析扣2分，分析不到位扣1分；手术患者术后三天内无上级医师査房扣2分；病历出现明显缺欠而无主治审核纠正扣3分主任医师5分病人入院72小时内要有主任查房，需在指导临床

4、诊断与治疗小有明显作用，查房内容要体现其专业水平查房不及时扣3分，无分析扣2分，分析不到位扣1分；入院记录屮出现的明显缺欠无主任医师审核纠正扌II2分无上级医师查房视为不合格病历会诊5分会诊中请内容简明扼要，目的明确，欲请科室明了，中请时间完整。会诊及时会诊意见明确，治疗原则具体申请单时间不全扌II0.5分；过于简单，会诊目的不明确一处扌II2分；会诊不及时扌II2分；会诊意见过于简单，治疗原则不明确扣2分病历讨论4分术亡录疑前讨手术及有创操作10分前结术小术录与后程录手记术病记居『良加木核顾Ms满创作录有操记之务知同书告义与情意10分宠渚一输n2书放分权、戸‘CJ

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