《浙江省医院住院病历质量检查评分标准(2010版》学习

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1、《浙江省医院住院病历质量检查评分标准（2010版）》学习浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）入院记录病历首页一般项目主诉现病史既往史个人史婚育史家族史体格检查辅助检查诊断签名完成时限病历首页分值：2分检查要求各项目填写完整、正确、规范。评分说明有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。一般项目分值：1分检查要求姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。评分说明姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。主诉分值

2、：2分检查要求简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。评分说明a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。b.无近况描述扣0.5分。c.时间不准确扣0.5分。现病史分值：7分检查要求1）发病情况。2）主要症状特点及其发展变化情况。3）伴随症状。4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。检查要求5）发病以来诊治经过及结果。6）发病以来一般情况。7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。评分说明a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能的原因不清楚，扣0.5/项。b.按发生的先后顺序描

3、述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。缺扣0.5分/项。c.记录入院前，在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。评分说明d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况，缺扣0.5分/项。e.现病史与主诉、不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。既往史分值：2分检查要求1）既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。2）手术，外伤史，传染病史，输血史,过敏史。评分说明a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。b

4、.缺食物、药物过敏史，扣2分。c.手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。个人史、婚育史分值：2分检查要求1）个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史）。2）婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等）、月经史。评分说明a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况，不规范扣0.5分/处。家族史分值：1分检查要求1）父母、兄弟、姐妹健康状况

5、。2）有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。评分说明不规范扣0.5分/项，缺家族史扣1分。体格检查分值：5分检查要求1）项目填写完整、准确、规范。2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整。3）专科检查情况完整、准确、规范。评分说明a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处；缺项：0.5分/项（生命体征缺项：1分/处）。b.体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。评分说明c.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。d.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣1~2分/处。辅助检查分值：1分检查要求记录入院前

6、所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。评分说明未记录辅助检查与结果，扣0.5~1分。诊断分值：2分检查要求1）初步诊断合理（病史中有相应的依据）、主次分明、全面。2）修正诊断、补充诊断，应有修正、补充者签名和时间。同时在病程录中有相应诊断依据的记录。评分说明a.初步诊断缺一项、或不准确、不规范或排序有缺陷，扣1分/项。b.对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分。c.修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，扣1分/项。检查要求1）入院记录应有书写者签名，执业医师审核与签名。2

7、）入院记录在24小时内完成。评分说明a.无书写者或执业医师签名的各扣10分。非执业医师书写的病历，以执业医师审核后签名时间为准。b.不按时完成的扣10分。病程记录首次病程录上级医师查房记录日常病程记录有创诊疗操作记录知情同意书围手术期记录会诊记录输血、血制品使用出院（死亡）记录首次病程录分值：4分检查要求1）病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；

8、并对下一步诊治措施进行分析。检查要求3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。4）必须由执业医师书写与签名。评分说明未归纳出病史特点扣2分。无鉴别诊断与依据扣2分