欢迎来到天天文库
浏览记录
ID:48277971
大小:62.00 KB
页数:3页
时间:2019-11-29
《食源性疾病监测报告卡附表3》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、附表3食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息(横线上填写相关内容,或相应选项的“□”中打√)病例编号:门诊号/患者ID号:是否住院:□是□否住院号:复诊:□是□否姓名*:性别*:□男□女年龄(□岁□月□天)监护人姓名:出生日期*:年月日(年/月/日)联系方式*:病人属于*:□本县区□本市其它县区□本省其它城市□外省□港澳台□外籍现住地址*:省市县(区)乡(镇)/街道村屯(填写详细)患者职业*:□散居儿童□托幼儿童□学生□农民□民工□商业服务□餐饮食品业□工人□医务人员□干部职员□离退人员□教师□家务及待业□牧民□渔民□其他□不详发病时间*:年月日时就诊时间*:年月日时死亡时间:年
2、月日时二、主要症状与体征*(在相应症状或体征的“□”中打√,至少填写一项)全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统□发热℃□面色潮红□面色苍白□发绀□脱水□口渴□浮肿□体重下降□寒战□乏力□贫血□肿胀□失眠□畏光□口有糊味□金属味□肥皂/咸味□唾液过多□足/腕下垂□色素沉着□脱皮□指甲出现白带□其他:□恶心□呕吐:次/天□腹痛□便秘□里急后重□其他:□腹泻:次/天性状:□稀便□水样便□米泔样便□粘液便□脓血便□洗肉样变□鲜血样便□黑便□其他□呼吸短促□咯血□呼吸困难□其他:□胸闷□胸痛□心悸□气短□其他:泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织□尿量减少□背部/肾区疼痛□肾结石□尿中带血□
3、其他:□头痛□昏迷□惊厥□谵妄□瘫痪□言语困难□吞咽困难□感觉异常□精神失常□复视□视力模糊□眩晕□眼睑下垂□肢体麻木□末梢感觉障碍□瞳孔异常:□扩大□固定□收缩□针刺感□抽搐□其他:□瘙痒□烧灼感□皮疹□出血点□黄疸□其他:三、初步诊断*:□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素:是□否□(抗生素名称)五、既往病史:□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他六、暴露信息*:是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状:是□否□,如果“是”请于表格中填写食品信息
4、,可填写多行。食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品,进食场所主要对应于餐饮食品。购买地点和进食场所至少填写一项。序号食品名称*食品分类1加工或包装方式食品品牌生产厂家进食场所*进食场所类型3购买地点*进食时间*进食人数*其他人是否发病*1年月日时□是□否年月日时□是□否年月日时□是□否注:以下信息可用序号填表1、食品分类:1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水(含桶装水)10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、酒类及
5、其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品2、加工或包装方式:1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装(包括简易包装)5、其他3、进食或购买场所类型:1、家庭2、饭店(酒店)3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他13、农村宴席14、其他七、生物标本采集是否采集生物标本:□是□否,如果“是”请于表格中填写标本信息序号标本编号*标本类型*标本数量及单位*采样日期*备注1□粪便□肛拭子□血液□脑脊液□呕吐
6、物□暴露食品□其他年月日□粪便□肛拭子□血液□脑脊液□呕吐物□暴露食品□其他年月日□粪便□肛拭子□血液□脑脊液□呕吐物□暴露食品□其他年月日八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*:接诊医生:填表人:填表日期:年月日《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号:由食源性疾病监测报告系统自动生成。门诊号:填写病人就诊的门诊号,同一家医院门诊号不能相同,除非是复诊的病人。是否住院:在相应的选择前打√住院号:填写病人的实际住院号姓名:填写病人的名字,如果登记身份证号码,则姓名应该和身份证上的姓名一致。性别:在相应的性别前打√。监护人:14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填
7、写患者家长姓名。出生日期:填写病人出生日期。联系方式:填写患者的联系方式。病例属于:在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址:填写详细,至少详细填写到乡镇(街道)。原则上填写病人发病时的居住地,不是户藉所在地址。患者职业:在相应的职业名前打√。发病时间:本次发病日期,填写到小时。就诊时间:本次就诊日期,填写到小时。死亡时间:死亡病例填写,填写到小时。主要症状与体征:在相应的症状与体征前打√,不能为空,至少填写一项。初步诊断:不能为空,
此文档下载收益归作者所有