低血容量休克学习.ppt

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1、低血容量性休克有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损主要死因：组织低灌注、大出血、感染和再灌注损伤，多器官功能障碍综合征（ＭODS），死亡率创伤总死亡例数的10%~40％。最常见的原因创伤失血。低血容量性休克各种原因引起的循环容量丢失低血容量性休克有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足细胞代谢紊乱和功能受损液体丢失显性丢失失血如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食道静脉曲张破裂，呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。非显性容量丢失血管外渗出或循环容量进入体腔内；传统监测指标传统监测指标：精神状态改变、皮肤湿冷；收缩压下降（<90mmHg或较基础血压下降

2、大于40mmHg）或脉压差减少（<20mmHg）；尿量＜0.5ml/（kg·h）；心率＞100次/分；中心静脉压（CVP）＜5mmHg或肺动脉楔压（PAWP）＜8mmHg早期诊断早期诊断：1.血乳酸；2.碱缺失；3.每搏量（SV）；4.心排量（CO）；5.氧输送（DO2）；6.氧消耗（VO2）；7.胃黏膜CO2张力(ＰgCO2)、8.混合静脉血氧饱和度（SvO2）推荐意见：传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性。推荐意见：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测。失血的分级正常人血容量占体重的7％，一个70kg体重的人约有5升。高龄者占体重的6％；儿童的

3、血容量占体重的8％~9％，新生儿估计血容量占体重的9％~10％。失血的分级(以体重７０kg为例)监测一般监测皮温、色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。维持平均动脉压（MAP）在60~80mmHg；当尿量<0.5ml/（kg·h）时，应继续进行液体复苏；中心体温<34℃时，可导致严重的凝血功能障碍有创血流动力学监测IBP较NIBP高5~20mmHg。持续低血压状态，NIBP测压难以准确反映实际大动脉压力，而IBP测压较为可靠，可保证连续观察血压和即时变化。此外，IBP还可提供动脉采血通道。推荐意见：对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测。CVP、PAWPCVP、PAW

4、P，用于监测前负荷容量状态和指导补液；单个测量价值不大，动态变化有意义；近年来受多种因素的影响，CVP和PAWP与心脏前负荷的相关性不够密切PICCOCO和SV监测休克时CO与SV可有不同程度降低。连续地监测CO与SV，有助于动态判断容量复苏的临床效果与心功能状态。氧代谢监测全身灌注指标DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等局部组织灌注指标如胃黏膜内pH值（pHi）与PgCO2DO2、SvO2DO2、SvO2可评估低血容量休克早期复苏效果。ScVO2与SVO2有一定的相关性，前者已经被大量研究证实是指导严重感染和感染性休克液体复苏的良好指标。DO2、SvO2对低血容量休

5、克液体复苏的指导价值缺少有力的证据。实验室监测血常规监测动态观察红细胞计数、血红蛋白（Hb）及红细胞压积(HCT)的数值变化HCT在4h内下降10%提示有活动性出血。电解质监测与肾功能监测对了解病情变化和指导治疗十分重要凝血功能监测包括PLT计数、PT、APTTINR、D-二聚体。治疗1.病因治疗2.液体复苏3.输血治疗4.血管活性药与正性肌力药5.酸中毒6.肠黏膜屏障功能的保护病因治疗病因治疗基本措施；早期进行手术止血，无法确定出血部位的病人，进一步评估床边超声CT检查特异性和敏感性更好。病因治疗1.推荐意见：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施；2.推荐意见：对于出血

6、部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血；3.推荐意见：应迅速利用包括超声和ＣＴ手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人。液体复苏液体复苏晶体溶液(NS和BSS)胶体溶液(如白蛋白和人工胶体)；5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，不推荐液体复苏晶体液NS和BSS；液体复苏效果没有明显差异。大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒、对血乳酸水平有影响高张盐溶液：包括高渗盐右旋糖酐注射液（HSD7.5%NaCl＋6%dextran70）、高渗盐注射液（HS7.5%、5%或3.5％氯化钠）及11.2％乳酸钠等高张溶液；效果优于NS和BSS，死

7、亡率无影响液体复苏人工胶体：羟乙基淀粉（HES）其渗透压约为300mOsm/L。安全性方面，对肾功能的影响、对凝血的影响以及可能的过敏反应。明胶和右旋糖苷；推荐意见：应用人工胶体进行复苏时,应注意不同人工胶体的安全性问题。天然胶体白蛋白天然的血浆蛋白质,构成了血浆胶体渗透压的75%~80%，维持容量与胶体渗透压的主要成份；有传播血源性疾病的潜在风险。复苏治疗时液体的选择复苏达到同样水平的充盈压时，可以同等程度的恢复组织灌注。推荐意见：目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体