宫颈修复术手术知情同意书.doc

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1、宫颈修复术手术知情同意书  患者：            性别：      年龄：               门诊号：              婚姻状况：      生育状况：      拟定手术名称、方式：                                      临床诊断：(打“√” ）  ①宫颈糜烂（Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 单纯型 颗粒型乳突型 ）   ②宫颈息肉          ③宫颈湿疣              ④宫颈腺囊肿     ⑧宫颈上皮内瘤变（CINⅠ级 Ⅱ级 ） 

2、          医生将如实告知患者及家属以下情况，如同意行宫颈修复术请签字。   一、术中腹部稍有不适或腹痛。     二、术中或术后可能有出血多，需来院治疗。 三、术后感染：有盆腔炎、阴道炎、创面感染的可能。 四、病变面积大者或创面炎性增生者有再次手术的可能。 五、宫颈狭窄的可能，对怀孕及分娩可能有影响。 六、其他不可预料的情况等。      医生签字：                                                    日期：  年  月  日  经医生告知，

3、我已了解手术的风险及注意事项，我自愿接受该手术治疗。  患者或家属(授权委托书）签字：          与患者关系：           日期：  年  月  日