宫颈手术知情同意书

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1、XXX医院宫颈手术知情同意书姓名：性别：年龄：床号：住院号：电话：住址：预约手术日期：符合下列诊断的打“√”1、宫颈糜烂（I、II、III）及其它良性病变（）2、宫颈上皮肉瘤变（CLN1，2，3）（）3、宫颈癌（原位癌或微小浸润癌）（）4、宫颈湿疣/宫颈HPV亚临床感染（）5、外阴/肛周湿疣（）6、前庭大腺囊/脓肿（）7、其它：方式：LEEP手术部位：宫颈（）、外阴（）、阴道（）、肛周（）注意事项：1、手术中可因炎症致出血过多（3%），一般由医生给予局部压迫或特殊用药处理，严重者住院观察。2、手术第一周为伤口水肿渗出期，第二周为伤口脱痂出血期，大于月经量的出血称为过多，发生率为3%，需止

2、血治疗。3、良性宫颈病第一次手术治愈约为95%，因病情需要有些病人需做二次或三次手术。4、为保证治疗的成功，病人需遵医嘱用药及护理并来院复诊。经医生告知，我已理解手术的风险及注意事项。我自愿接受该手术治疗。患者/家属签名：主治医师签名：日期：