美学修复知情同意书.doc

《美学修复知情同意书.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、美学修复知情同意书患者姓名性别年龄病历号签署日期疾病介绍和治疗建议：美学修复在一定程度上可以改变牙齿的颜色和形态，但无法达到完全与自然牙一致，患者术前应充分了解改善的程度，再进行选择。操作潜在风险和对策：医师告知我美学修复可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作方式根据不同的患者有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。我理解美学修复存在以下风险和医师的对策：①美学修复的牙齿不可能达到原有的咀嚼功能，使用时应避免大咬合力。遇外力损伤出现脱落，可再次修复或改其他

2、治疗。如正常使用三个月内脱落，复诊时免除前此所收材料费，只收取新增项目的差价。②美学修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多属正常反应，一般可以自行缓解。但如果出现自发疼痛或咬合疼痛，或冷热敏感长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，酌情进行治疗。您需要承担继续治疗的相关费用。③美学修复时，需要磨除部分正常组织。重复治疗时，磨除的正常组织更多，您应了解并理解这种治疗程序。④美学修复可以改变牙齿的外观，但并不会改变牙齿抵抗疾病的能力，因此术后您更应该注重口腔的健康，防止龋齿和牙周病的发生。一旦发生上述风险和意外，医师会采取积

3、极应对措施。医师陈述：我已经告知患者将进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的问题。医师签名：患者知情选择：医师已经告诉我将要进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的问题。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我愿意接受美学修复。患者签名：如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者的关系