动脉瘤性蛛网膜下腔出血的非手术治疗.ppt

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1、NonoperativeTreatmentofAneurysmalSubarachnoidHemorrhage（SAH）动脉瘤性蛛网膜下腔出血的非手术治疗背景：自发性蛛网膜下腔出血是临床常见的神经系统急症之一，其发生率在世界各地差异很大﹛2/10万（中国）~22.5/10万（芬兰）﹜，在中国约34%是由颅内动脉瘤造成的。SAH可发生于任何年龄，发生率随年龄增长而增长，最常见于40-60岁（平均年龄≥50岁）男：女≈1：1.6现状：动脉瘤性SAH的预后与一系列的因素相关，包括：开始发病严重程度、再出血、围手术期内科控制、手术时机以及手术技术等等。只有大约1/3的蛛血患者可以完全恢

2、复到出血前的水平，说明在动脉瘤性SAH的治疗上还有很大的潜力，包括内科治疗和手术技术。趋势：过去30年显微外科技术的发展使大部分的动脉瘤能够接受夹闭或者栓塞，但是，将来显微手术能否明显改善动脉瘤性SAH患者的预后尚不确定，已有大宗报道显示围手术期间的内科治疗对蛛血后的神经以及全身系统症状的改善具有重大的作用。动脉瘤性SAH非手术治疗EmergencyEvaluationMedicalMeasuresMedicalComplicationsNeurologicalComplications1.Electrolyteabnormalities2.Hyperglycemia3.Hype

3、rtension4.Cardiaccomplications5.Deepvenousthrombosis6.Pulmonanrycomplications7.Gastrointestinalbleeding1.Rebleeding2.Vasospasm3.Hydrocephalus急诊评估Hunt-HessScale分级临床表现Ⅰ无症状或轻微头痛及轻度颈强直Ⅱ中至重度头痛，颈强直，颅神经麻痹Ⅲ倦睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失Ⅳ木僵，中至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去脑强直及植物神经系统功能障碍Ⅴ深昏迷，去脑强直，濒死状态另外，若有严重的全身疾患如高血压、糖尿病、严重动脉

4、硬化、慢性肺病及动脉造影上有严重血管痉挛要降一级，以此来评估手术的危险性和病人的预后。GlasgowComaScale睁眼反应言语反应运动反应能自行睁眼4对答定向准确5能按吩咐完成动作6呼之能睁眼3对答定向有误4刺痛时能定位5刺痛能睁眼2胡言乱语3刺痛时肢体能回缩4不能睁眼1能发音无语言2刺痛时双上肢呈过度屈曲3不能发音1刺痛时四肢呈过度伸展2刺痛时肢体松驰，无动作1将意识障碍6小时以上，13-15分者定为轻度，8-12分为中度，3-7分为重度。动脉瘤性SAH非手术治疗EmergencyEvaluationMedicalMeasuresMedicalComplicationsNe

5、urologicalComplications1.Electrolyteabnormalities2.Hyperglycemia3.Hypertension4.Cardiaccomplications5.Deepvenousthrombosis6.Pulmonanrycomplications7.Gastrointestinalbleeding1.Rebleeding2.Vasospasm3.Hydrocephalus最常见的是低钠血症，可发生于约35%的蛛血患者，出血后第2-10天明显。低钠血症可加重患者的意识障碍水平、癫痫发作以及脑水肿的程度。机制：电解质紊乱脑性盐耗损综合征

6、（cerebralsalt-wastingsyndrome,CSWS）抗利尿激素分泌异常综合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion，SIADH）CSWS与SIADHCSWS与下丘脑分泌的肽类活性物质第三因子,包括脑钠素(BNP)和心钠素(ANP)有关,第三因子分泌异常可导致肾脏神经调节功能紊乱造成肾小管对钠的重吸收障碍SIADH发生的主要原因是ADH分泌异常增加,导致血容量增高,引起稀释性低钠血症和水负荷增加,可称假性低钠血症二者临床上具有低血钠、高尿钠的共同特点SIADH：血钠<135mmol/L，尿钠>20m

7、mol/L，血渗透压<270mmol/L，尿渗透压>300mmol/L，中心静脉压增高或正常，红细胞压积降低，肾、肾上腺功能正常。CSWS：低血钠伴多尿，尿钠升高而尿比重正常二者的区分点：1.血容量的变化：简单可靠的指标为中心静脉压和红细胞压积，CSWS血容量减少，SIADH血容量增加。2.观察尿量和尿比重：CSWS患者由于血液神经递质的释放促使钠大量丢失,相应带走大量水分,表现为钠与水分同步丢失,故尿量增加的同时尿比重升高相对不明显。区分二者进而指导下一步治疗：SIADH治疗原