动脉瘤性蛛网膜下腔出血.ppt

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1、动脉瘤性蛛网膜下腔出血aSAH出血症状局灶症状癫痫迟发型缺血性障碍脑积水临床表现出血症状出血症状典型症状—头痛极其突然出现且迅速达到最剧烈的程度(电击样头痛)标志性主诉是“有生以来最严重的头痛”出血症状除头痛外，通常还伴有≥1种其他症状和体征，包括：恶心和（或）呕吐；颈项强直；畏光；短暂性意识丧失；局灶性神经功能缺损（包括脑神经麻痹）部分病人SAH可沿视神经鞘延伸，引起玻璃体膜下和视网膜出血。出血量过大时，血液可浸入玻璃体内引起视力障碍，死亡率较高。出血可在6-12个月吸收。10%-20%病人还可见视盘水肿。视神经是胚胎发生时，间脑向外突出形成视器

2、过程中的一部分，因此，视神经外面包有三层油脑膜延续而来的三层被膜，脑的蛛网膜下隙也随之延伸至视神经周围。所以当颅内压增高时，常出现视神经盘水肿，脑膜或视神经的疾患也常沿此途径互相累及。出血症状先兆性出血或警告性渗漏：严重破裂之前的少量出血。大多发生于aSAH前2-8周内，头痛通常较轻，可持续数天，可出现恶心和呕吐，多不伴有脑膜刺激征。3项病例系例研究的1752例动脉瘤破裂患者中，340例（19.4%，范围15%-37%）在发生导致的住院事件之前有过突发剧烈头痛史。约50%患者会看医生，但常被误诊。局灶症状大于7mm的动脉瘤可出现压迫症状。动眼神经最

3、常受累，其次为展神经和视神经，偶尔也有滑车神经、三叉神经和面神经受累局灶症状颈内动脉瘤-后交通动脉瘤中，30%-53%出现病侧动眼神经麻痹。临床表现：单侧眼睑无力、下垂瞳孔散大眼球内收和上下视不能直接和间接光反应消失癫痫因SAH或脑缺血、软化，有的病人可发生抽搐，多为大发作DID迟发性缺血性障碍（delayedischemicdeficits，DID）又称症状性脑血管痉挛，发生率35%，致死率10%-15%表现：前驱症状：SAH症状好转后，又出现或进行性加重，WBC↑、持续发热意识由清醒转为嗜睡或昏迷局灶神经体征出现。脑积水动脉瘤出血后，因血凝块阻

4、塞室间孔或大脑导水管，引起急性脑积水，导致意识障碍。基底池粘连也会引起慢性脑积水。aSAH临床表现及诊断的推荐aSAH是经常被误诊的临床急症。对于急性起病的剧烈头痛患者，应该高度怀疑aSAH(I级推荐，B级证据)。aSAH的急诊检查应包括非增强的头部cT；如果不能确诊，随后应行腰椎穿刺检查(I级推荐，B级证据)。aSAH的检查方法中应包括CTA。如果CTA发现动脉瘤，也可帮助确定处理动脉瘤的方式；如果CTA未能发现动脉瘤，仍推荐进行DSA检查(除外典型的中脑周围SAH)(IIb级推荐，c级证据，新推荐)。对CT未能诊断的SAH患者，可进行磁共振成像

5、(FLAIR、质子密度、DWI和梯度回旋序列)检查，对阴性结果者仍需要进行脑脊液检查(11b级推荐，C级证据，新推荐)。aSAH患者应进行3D—DSA检查，以查明动脉瘤(除非通过非侵袭性血管造影检查已经诊断出动脉瘤)并制定治疗方案(确定动脉瘤适合栓塞还是显微手术治疗)(I级推荐，B级证据，新推荐)。术前分级头颅CT头颅MRIDSATCD术前评估术前评估Hunt-Hess分级：Ⅰ级：无症状，或有轻微头痛和颈强直Ⅱ级：头痛较重，颈强直，除颅神经麻痹外无其它神经症状Ⅲ级：嗜睡、烦躁或有局灶性神经功能障碍Ⅳ级：昏迷、偏瘫，早期去脑强直，生命体征紊乱Ⅴ级：深

6、昏迷、去脑强直，濒死状态头颅CT：确定SAH、血肿部位大小、脑积水和脑梗死，以及多发性动脉瘤中破裂出血的动脉瘤。大脑纵裂出血—大脑前动脉或前交通动脉瘤大脑外侧裂出血—大脑中动脉或后交通动脉瘤第四脑室出血—锥动脉或小脑后下动脉动脉瘤靶环征—巨大动脉瘤头颅MRI：颅内动脉瘤多位于Willis环。MRI优于CT，可显示动脉瘤内的流空影。不需要注射造影剂，可显示不同部位的动脉瘤，旋转血管影像以观察动脉瘤蒂，动脉瘤内血流情况，还可以显示整个脑静脉系统，发现静脉和静脉窦的病变。DSA：对判明动脉瘤的位置、数目、形态、内径、瘤蒂宽窄、有无血管痉挛、痉挛的范围及程

7、度和确定手术方案十分重要Hunt-Hess分级的一、二级病人应及早进行，三、四级病人待病情稳定后进行，五级病人只行CT，以除外血肿和脑积水。病例一3D-DSA病例二3D-DSA经颅多普勒超声（TCD）：测定血管痉挛的程度。手术和血管内治疗再出血的药物治疗脑血管痉挛和DID脑积水的处理癫痫的处理治疗手术和血管内治疗卫生部脑卒中筛查与防治基地医院手术治疗：手术方法：动脉瘤瘤颈夹闭术动脉瘤孤立术动脉瘤壁加固术手术入路：改良小翼点—前循环和基底动脉顶端动脉瘤额部纵裂—前交通动脉瘤远外侧入路—椎动脉、小脑后下动脉动脉瘤术后：常规在ICU监护治疗最少1天，监测

8、生命体征、氧饱和度等，并注意观察病人的意识状态、神经功能状态、肢体活动情况。常规给予抗癫痫药，根据术中情况适当程度脱水，可