动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊治ppt课件

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1、动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊治美国AHA/ASA《动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南》蛛网膜下腔出血SAH是指颅内脑外的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。约占脑卒中的10%左右。病因1、颅内动脉瘤最常见，约占50%-80%，其中先天性粟粒样动脉瘤约占75%。2、血管畸形约占10%，其中AVM占80%。3、其他如moyamoya病、颅内肿瘤、垂体卒中、血液系统疾病等。此外，约10%病因不明。前交通动脉瘤大脑中动脉瘤后交通动脉瘤基底动脉动脉瘤大脑后动脉动脉瘤有其特征性出血形式蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系一、aSAH的流行病学和转归年发病率范围为2

2、-22.5/10万；发病率随年龄的增长而升高，通常成年人平均发病年龄≥50岁；美国的流行病学研究报道的病死率（中位数）为32%，而欧洲为42%-43%，日本为27%。12%-15%患者在入院前死亡；ISAT显示：aSAH发病后1年，12%的患者存在明显的生活受限（mRS平分3分），6.5%的患者存在功能依赖（mRS平分4-5分）。多项研究结果证实：aSAH普遍存在智力损害。对aSAH发病后出现的认识损害和功能缺失的原因以及在这些患者中评估智力转归和功能恢复的最佳方法还有待进一步研究。Hunt-Hess分级：Ⅰ级：无症状，或有轻微头痛和颈强直Ⅱ级：头痛较重，颈强直

3、，除颅神经麻痹外无其它神经症状Ⅲ级：嗜睡、烦躁或有局灶性神经功能障碍Ⅳ级：昏迷、偏瘫，早期去脑强直，生命体征紊乱Ⅴ级：深昏迷、去脑强直，濒死状态WFNS分级量表预后不良的预测因素：临床表现的严重程度；高龄；发病前合并严重的内科疾病；CT扫描显示全脑水肿；脑室出血和脑实质出血；有症状血管痉挛；迟发性脑梗阻死（尤其是多发性）；高血糖；发热；贫血发及其他系统并发症，如脑炎和脓毒血症。推荐：1、应使用最简单有效的量表（如Hunt-Hess和WFNS分级量表）快速确定aSAH患者的基线临床严重程度，因为它是aSAH转归的最有效的预测因素（Ⅰ类，B级）；2、动脉瘤早期再出血

4、风险很高，而且再出血与转归极差有关。因此，推荐疑似aSAH的患者进行紧急评估和治疗（Ⅰ类，B级）；3、建议对出院后的aSAH患者进行包括认知、行为和社会心理学评估在内的全面就评价(Ⅱa类，B级)。二、危险因素和预防aSAH的行为危险因素：高血压病、吸烟、酗酒、拟交感神经药（如可卡因）的应用。此外，除女性性别外，未破裂动脉瘤的存在、既往aSAH史、动脉瘤家族史、aSAH家族史以及某些遗传性疾病，如常染色体显性遗传多囊肾病和IV型Ehlers-Danlos综合征等，均会增高aSAH的风险。2009版之后最新研究结果：1、前循环动脉瘤在55岁以下的患者中更容易破裂；2

5、、与仅存在其中一种危险因素相比，同时存在高血压和吸烟的患者动脉瘤破裂时的体积通常较小；3、最近1个月内的重大生活事件，如经济或法律问题可能增高aSAH风险；4、直径＞7mm是动脉瘤破裂的危险因素；5、妊娠、分娩和产褥期似乎不会增高aSAH风险。最近研究表明：炎症反应在动脉瘤的发生和发展过程中似乎起着重要的作用。饮食可能会增高总体卒中的风险，尤其是aSAH的风险。在特定患者中预测颅内动脉瘤的生长及其潜在的破裂风险仍然是一个难题。推荐：1、应对高血压进行治疗，这类治疗可降低aSAH风险（Ⅰ类，B级）；2、应避免吸烟和酗酒，以降低aSAH风险（Ⅰ类，B级）；3、食用富

6、含蔬菜的膳食可降低aSAH风险（Ⅱb类，B级）（新推荐）；4、在讨论动脉瘤破裂风险时，除动脉瘤部位和大小以及患者年龄和健康状况外，还应考虑动脉瘤的形态和血流动力学特征（Ⅱb类，B级）（新推荐）；三、aSAH的临床表现清醒状态下发病的患者的标志性主诉是“一生中最剧烈的头痛”，约80%的患者会提供这一病史。除头痛（74%）外，通常还伴有≥1种其他症状和体征，包括：1.恶心和（或）呕吐（77%）；2.颈项强直（35%）；3.短暂性意识丧失（53%）；4.局灶性神经功能缺损（包括脑神经麻痹）；5.就诊前死亡（12%）6.先兆性出血或警告性渗漏：严重破裂之前的少量出血。大

7、多发生于aSAH前2-8周内，头痛通常较轻，可持续数天，可出现恶心和呕吐，多不伴有脑膜刺激征。7.痫性发作：多达20%的aSAH患者会出现痫性发作，通常发生的最初的24h内，而且多见于合并脑出血、高血压以及动脉瘤位于大脑中动脉和前交通动脉的患者。推荐：aSAH是种常被误诊的临床急症。突发剧烈头痛的患者应高度怀疑aSAH（Ⅰ类，B级）。（但是：警告性渗漏不能被过分的强调，因为aSAH占急诊室头痛患者的1%。）推荐：早期辅助检查应包括颅脑非增强CT扫描，若结果为阴性，建议行腰椎穿刺（Ⅰ类，B级）。aSAH发病后的最初3天内，CT的敏感性极高（接近100%），在此后数

8、天内其敏感性略有下降。发