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《动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、（ASA2009年版）（下）美国心脏协会卒屮专家委员会关键词：蛛网膜下腔出血;指南doi:1013969/j1issn1167225921120091071013中图分类号：R743.35文献标识码：C•规范与指南・动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南（ASA2009年版）仲）美国心脏协会卒中专家委员会关键词：蛛网膜下腔出血;治疗，临床研究性;指南新汶矿业集团萊芜中心医院内科任闿doi:1013969/j1issn1167225921120091061014中图分类号：R743135文献标识码：C5aSAH的临床表现和诊断aSAH的临床表现非常典型。约80%提供病史的患者描述症状为“有生以來最
2、剧烈的头痛”，另20%的患者则有先兆性的头痛发作［1872188］o而人多数颅内动脉瘤患者在动脉瘤破裂前无症状出现。SAH在任何时候均可发生，重体力劳动或运动等因索也可诱发SAH［1892190］。其症状除头痛外，还町能伴有恶心、呕吐、颈项强直、短暂的意识丧失或局灶性神经功能障碍（包括脑神经麻痹）等。Fontanarosa［191］对109例确诊的SAH患者进行了冋顾性研究，发现其中74%的患者有头痛症状、77%有恶心或者呕I止、53%出现意识丧失及35%伴有颈项强直［4］。其中12%的患者在接受治疗前死亡［189］O除典型的临床表现外，SAH述有一些其他症状。而且l+l于不同患者的头痛表
3、现各不相同，故经常会出现误诊或诊断延迟。1985年以前，SAH的误诊率曾达64%,近期下降至12%左右［4,21,1922195］o在几乎没有神经系统症状或症状轻微的患者中，被课诊患者的1年死亡率和致残率高于其他患者4倍［21］o最常见的谋诊原因是患者未接受头部CT扫描［21,1942196］0患者陈述病史时可能会显示，在大出血发生前曾有少量出血,被称为“先兆性出血”［197］。大多数先兆性出血引发的头痛不剧烈,但会持续数天，人部分发生在人出血前的2〜8周内［1982199］0恶心和呕吐也对能出现，但不伴有脑脱刺激征。共涉及1752例患者的3项研究显示，340例（15%〜37%,平均为20
4、%）在严重症状出现前有突发头痛史［187,1972198］o当然,我们也不能过分强调“先兆性出血”的重要性。在因头痛而急诊的全部患者中，SAH患者仅占1%［194］o但若能在灾难性SAH发生前正确诊断先兆性出血,这对挽救患者的生命具有重要意义［196］O20%以上的SAH患者伴有癫痫，通常发生在出血后24h内［200］，而H多发牛在合并脑出血、高血压以及大脑中动脉瘤和前交通动脉瘤筹疾病的患者中［201］oSAH的基本诊断方法是头部CT平扫［202］，其检出率与患者的临床分级距出血的时间有关。在SAH后的12h内，CT的检出率高达98%〜100%;至24h后降低至93%[2032207];而
5、在出血后6d,检出率仅有57%〜85%[195,208鉴丁•无法确保CT的检出率达到100%,故在CT结果阴性时，需対患者行诊断性腰椎穿刺。穿刺技术无误、合理检测样本与止确分析脑脊液成分，対确诊至关重要。检杏的关键点在于:脑脊液中红、白细胞比例，是否黄染，是否有胆红素以及腰椎穿刺吋间等[1942195,2092210]o通过检查脑脊液以诊断SAH的相关指南已经发表[211]o在出现突然剧烈头痛、经CT和脑脊液检查排除先兆性出血的患者一般预后良好[2122213]o我们建议，对于上述检查阴性的患者仍需要重复检查、处理头痛症状并进行门诊随访[195]。MRI也可用于诊断SAHo质子密度加权成像
6、和液体衰减反转恢复序列等技术的应川，使MRI对SAH急性期的检出率显苦提高[4,2142218]，但仍令许多局限性，如MRI的即时性、对运动伪差的敏感性、患者的顺应性以及检杳所需时间长且花费较高等。总之，上述因素制约了MRI成为SAH急性期的常规检杏项目。但MRI仍能获得患者脑部的更多信息，并寻找可能引发SAH的其他原因。MRI和MRA检查较适丁•头部CT或血管造影阴性、同时腰椎穿刺结果不明确的患者。在过去10年对SAH的诊断中,MRA的使用也在明显增加，但在确定动脉瘤的性质和位置方而仍无法取代脑血管造影。不仅由于MRI检查的局限性同样存在于MRA中，其他因素，如动脉瘤的大小、成像序列及图
7、像处理方式等，均会影响结果。三维体积扫描时间E跃法(32dimensionaltime2of2flight)MRA成像对于动脉瘤的嫩感性为55%〜93%[2192222],与动脉瘤的大小高度相关。当动脉瘤R5mm时,MRA的敏感性高达85%〜100%;而当动脉瘤v5mm时，其敏感性则降至56%[219,221,2232224]。MRA对检查动脉瘤瘤颈及其与血管的关系，也存在局限性。但鉴于该检杏不使用对比剂和放射线,故适用
