华法林的正确应用.ppt

《华法林的正确应用.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、华法林的正确应用湖北民族学院附属民大医院心血管内科胡建华2012年1月一、概述1、华法林的效果和安全性评价华法林已诞生80多年，但目前仍是唯一可靠的口服抗凝药。抗栓效果好，得到了无数临床实验的证实。用好了很安全，其安全性与阿司匹林比较无明显统计学差异。价格便宜，用药效价比非常高。用不好，不但效果不好，也不安全。因此，华法林的安全性一直是大家关心的问题！2、华法林的主要缺陷药代动力学：不同的人口服相同剂量的华法林，其抗凝效果并不一样；即使是同一个体，在不同的时间阶段，其效果也会有很大的变化。药效学：由于药

2、代动力学的特点，造成华法林的药效学也随时可以发生波动。起效慢：华法林的抗凝效果需要差不多7天才能达到有效的抗栓水平。需要监测：使用华法林必须监测INR。安全性：用不好会带来安全性的担忧。3、华法林作为对照药存在的问题效果安全性依从性出血事件增加血栓事件增加患者退出实验提前终止实验二、华法林的作用机制1、作用环节initiationgenerationactivationTF/VⅡaⅨaⅩaⅡa纤维蛋白原纤维蛋白ⅡⅩⅤaⅨⅧa2、作用机制肝脏合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ（VK依赖性凝血因子）需要经过羧化才

3、能获得活性。羧化的过程需要还原性VK的参与。华法林通过抑制VK的还原过程，从而抑制肝脏合成的凝血因子的活化，使其停留在有抗原而无活性的阶段。1、VK环氧化物还原酶2、VK还原酶三、华法林的药理学1、药代动力学华法林口服生物利用度高，在健康个体口服90分钟后血药浓度可以达到高峰。华法林在血浆中几乎100%与血浆蛋白结合，其消旋体的半衰期约为36-42h。孕妇胎儿中华法林的血药浓度与母体接近。但人乳汁中未发现有华法林的存在。2、剂效反应华法林的剂量反应变异性非常大，受许多因素影响，因此需要严密监测。这些因素

4、包括药代动力学（在吸收及代和代谢清除方面的差异）和药效学方面（对一定浓度华法林止血反应的不同）。技术上的因素也影响剂量反应关系，如验前因素、实验试剂、报告的准确性以及病人的依从性等。3、华法林的代谢酶现在口服的华法林是一种外消旋体的混合物，为异构体，包括R和S。华法林主要经过肝脏的P450系统进行代谢，S异构体主要经过细胞色素酶的2C9来代谢，R异构体主要经过细胞色素酶的IA2和3A4进行代谢。酶清除的半衰期，外消旋体混合物为37±15小时，R异构体为43±14小时，S异构体为32±12小时。4、华法林

5、的代谢华法林几乎完全通过肝脏代谢清除，代谢产物仅有微弱的抗凝作用，因此肝功能若出现问题，对华法林的代谢会有影响。华法林主要通过肾脏排泄，很少进入胆汁，以原形从尿中排除的华法林非常少，故肾功能不全，甚至透析患者也不需要调整剂量。老年人对异构体R的清除略低于年轻人，而异构体S的清除则不受年龄的影响。大于60岁的老年人对华法林的抗凝反应比PT/INR显示的要强，适当减量也产生同样的抗凝效果。5、影响华法林代谢的因素药物：某些药物可通过抑制VK依赖性凝血因子的合成，或是影响其代谢，从而影响华法林的药代动力学。食

6、物：食物中VK的摄入或吸收的波动也会影响华法林的疗效。肝功能：肝功能不全使凝血因子合成障碍，对华法林的反应增强。高代谢状态：如甲亢，增强凝血因子的代谢，增强华法林的疗效。遗传因素：是影响法华林剂量反应关系一个非常重要的因素。如肝脏华法林代谢的酶（细胞色素酶），还有环氧化物酶等。对于抗血栓来说，主要看凝血酶原（Ⅱ、Ⅹ因子），这两个因子的下降主要代表华法林的抗栓效果。体外实验证实：华法林的抗凝效果2天就产生了，但其抗栓效果则需要连续治疗6天。6、华法林与其他药物的相关因素广谱抗生素抑制肠道菌群，使体内VK含

7、量下降，增强口服抗凝药的效果。抗血小板药与华法林有协同作用，出血副作用增加。水合氯醛、羟基保太松、甲磺丁脲、奎尼丁等可置换血浆蛋白，使血浆法华林的浓度增高，作用增强。水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西米替丁等因抑制肝药酶而减少了华法林的肝脏代谢，使华法林的作用增强。巴比妥类、苯妥英钠、卡马西平、利福平等，因诱导肝药酶，可增强华法林的代谢，使其作用减弱。口服避孕药可增加凝血活性，使华法林的作用减弱。四、PT/INR测定1、PT与凝血因子PT可反映4个VK依赖性凝血因子中的3个（Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）的促凝活性，但华法林的

8、抗栓作用主要依赖于凝血酶原（Ⅱ）的下降，其半衰期约72h。由于Ⅶ因子与蛋白C的半衰期短（6-8h)，应用华法林后，Ⅶ因子与蛋白C的水平很快下降，此时测定的PT主要反映的是Ⅶ因子的水平，其他凝血因子（如Ⅱ因子）的下降，则要延迟28-48h，在此之前由于蛋白C的下降，可能会有短暂的高凝状态。2、PT测定的原理在被检血浆中加入钙离子和第Ⅲ因子，测定其凝固时间，即凝血酶原时间。PT是外源性凝血活性的综合性检查。3、PT报告的方法★%Quick（正常