一例社区获得性肺炎的病历讨论.ppt

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1、一例社区性获得性肺炎的病历讨论概述社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP的发病率为4.7%~11.6%，其中22%~51%的CAP需住院治疗；住院CAP死亡率7%，重症CAP死亡率29%。概述CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或

2、间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。概述CAP的病因肺炎链球菌虽然仍是CAP最常见的病原体，但比例已明显下降，其他细菌以及一些新的病原体则呈明显上升趋势，如流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属、革兰阴性杆菌、厌氧菌、病毒等。此外，仍有近40%病例病原不明。还有一些较为少见但报道逐渐增多的CAP的病原体有：结核杆菌、卡氏肺囊虫、卡他莫拉菌、化脓性链球菌、α-溶血性链球菌、脑膜炎奈瑟菌以及深部真菌等。概述CAP的病原分布不同人群CAP

3、患者初始经验性抗感染治疗的建议CAP初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原菌初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用

4、大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类需人院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类

5、联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类(1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类CAP治疗原则抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。应在对患者的病情评估基础上，主要进行抗感染治疗，同时进行止咳、化痰、平喘等对症治疗，

6、并积极预防并发症。可先根据临床表现、流行病学、结合本地区细菌耐药情况，经验性选择恰当的抗菌药。同时尽早、尽可能确立微生物学诊断，然后根据病原学和药敏敏感试验结果、治疗反应及当地细菌耐药情况选择最佳的治疗药物。患者病历患者基本信息：陈**，女，60岁。主诉：发热、寒战5天现病史：患者于5天前受凉后出现发热、寒战，体温最高39.0℃，伴咳嗽，咳少量白色粘痰，无胸痛，无胸闷、气短。自行服用“板蓝根颗粒、感冒灵冲剂等”（具体剂量不详），症状未见明显好转，为求进一步诊治，入我院，门诊以“急性上呼吸道感染”收入我科。自病程以来，神志清楚，精神欠佳，纳差，睡眠欠佳，大小便如常，体重无明显增减。患者病

7、历既往史：既往有“脑梗死”病史10余年，否认“高血压、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，20年前因“胆结石”行胆囊切除术，无外伤及输血史，预防接种史不详。个人史及家族史：无特殊。体格检查：体温:39.0℃脉搏:85次/分呼吸:21次/分血压:158/90mmHg。咽部轻度充血，无异常分泌物，扁桃体无肿大，舌苔薄白，两肺呼吸动度均等，叩诊呈清音，两肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音。入院诊断：1.社区获得性肺炎2.多发性脑梗死患者病