2015支气管镜操作麻醉方式及无痛支气管镜的相关问题.pdf

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1、万方数据生堡结拯塑竖噬苤盍!!!!生!旦筮!!鲞筮!塑￡!i!』!!!!翌垦!虫遮旦b丛!!尘!!!i：!!!：!!：型!：!支气管镜操作麻醉方式及无痛支气管镜的相关问题张杰笔者近年审稿时发现很多医生对支气管镜的麻醉方式及概念不是很清楚，在有关无痛支气管镜的病例报告中，部分作者实际上使用了喉罩或气管插管并行机械通气，采用的是全身麻醉，与“无痛支气管镜”没有任何关系。笔者曾于2010年在《中华结核和呼吸杂志》的“介入园地”发表过“支气管镜操作中镇静镇痛药物应用的评价”。1o，现再次对相关问题做进一步的解释。一、支气管镜操作麻醉方式的分类目前气

2、管镜术前麻醉方法主要有3种：局部麻醉、局部麻醉联合静脉镇静镇痛(即所谓无痛支气管镜技术)和全身麻醉。局部麻醉联合静脉镇静镇痛包含两种情况，一是清醒镇静(conscioussedation)，不需要麻醉医师的参与；二是MAC技术(monitoredanesthesiacare)，即监测下的麻醉管理，需要麻醉医师的参与E2。t]。无论清醒镇静还是MAC都不是全身麻醉，患者有自主呼吸，不需要气管插管或喉罩进行机械通气，MAC技术因麻醉较深，需要麻醉医师调整麻醉药物的剂量以控制呼吸，而清醒镇静根本就不需要麻醉医师来调控。二、局部麻醉技术早期的气管镜

3、检查采用硬镜，其刺激性大，需要在全身麻醉下进行。20世纪70年代以后，软性纤维支气管镜(软镜)的应用，绝大多数患者可在局部麻醉下进行气管镜检查，该项技术迅速在临床普及应用，对呼吸道疾病的诊断和治疗发挥了巨大作用。丁卡因与利多卡因比较适用于气管镜操作时的气道黏膜表面麻醉，而利多卡因安全性最好，因此该药也是2008版的诊断性可弯曲支气管镜应用指南中推荐的局部麻醉药物。成人利多卡因的总用量应≤8．2mg／kg，如体重60kg的患者，2％利多卡因用量不超过25ml。对于老年患者或肝、肾、心功能损害的患者应格外谨慎，在达到预计的麻醉效果时，DOI：1

4、0．3760／cma．j．issn．1001-0939．2015．03．002作者单位：100050首都医科大学附属北京天坛医院呼吸科．专题笔谈．应尽量减少经支气管镜注入利多卡因的量。局部麻醉可以避免全身性麻醉药对呼吸及心血管的抑制作用，保留患者必要的咳嗽反射，常规软镜检查和简单的治疗均可在局部麻醉下进行。但是局部麻醉下操作会对患者产生强烈的刺激，特别是敏感患者容易出现精神紧张、恐惧、剧烈咳嗽、屏气、恶心、躁动及窒息感等不适，并可引起心动过速、血压增高及心律失常等，甚至有些患者因不能耐受而使检查中断。部分患者甚至拒绝此项检查。而且对于儿童以

5、及老年痴呆症等不能合作的患者，局部麻醉下难以实施检查。当前一些新的支气管镜诊断技术，如TBNA、EBUS．TBNA、导航等技术操作较以前的常规支气管镜操作技术更为复杂、技术难度大，对患者的配合及安静程度要求更高，局部麻醉往往难于达到要求，因此局部麻醉时施加一定程度的镇静就显得尤为重要了，所以局部麻醉合并镇静用于支气管镜的操作现在已经非常普及了。但如何应用镇静药物、是否同时加用镇痛药物以及如何应用、用药剂量的个体化、镇静深度等并不是每一个呼吸内镜医生都清楚。三、局部麻醉联合静脉镇静、镇痛局部麻醉联合静脉镇静、镇痛，即所谓的无痛支气管镜技术，欧

6、美国家支气管镜检查时在局部麻醉的同时给予镇静、镇痛药物已成为常规，无论操作是否复杂，有时仅仅是进行很小的黏膜活检操作，也给予镇静、镇痛药物，因为实际上将支气管镜插入患者的气管对患者来讲本身就是一种非常痛苦的体验，因此给予镇静、镇痛减轻患者的痛苦是一种人道主义。国内在局部麻醉下支气管镜操作同时给予镇静、镇痛药物的并不多(近年有增多趋势)，仅在患者不能耐受或做介入操作时给予镇静、镇痛药物，有的仅给镇静药物、有的仅给镇痛药物、有的二者均给。给的药物种类也各不相同，诸如咪唑安定、芬太尼、吗啡、哌替啶、可待因、曲马多以及盐酸二氢埃托啡等，很不规范，因

7、此达到的效果有很大差别，不良万方数据空堡笙蕉塑壁哩苤查!Q!!至!旦笠!!鲞箜!塑鱼!i!』!!!!堡曼!业堕旦堡：丛!丝!!!!!：!!!：!!：盟!：!反应的发生也比较常见。目前国内大多将局部麻醉+镇静、镇痛称为无痛支气管镜技术，但查阅国外文献后发现有无痛胃镜、无痛肠镜、无痛宫腔镜、无痛人工流产等，但却没有查到无痛支气管镜技术的说法，想想也有道理，不同于胃、肠、官腔等，气管支气管及肺泡并无痛觉神经，因此支气管镜操作并不会引起剧烈的疼痛。由此我们也会提出问题，镇痛药物在支气管镜操作中到底起什么作用呢?支气管镜操作需要那么强的镇静与镇痛吗?

8、需要麻醉的那么深吗?需要MAC技术吗?我们知道MAC技术需要麻醉医师的参与，目前大多数医院中实施无痛胃镜、肠镜及官腔镜等还是占少数，原因是麻醉医师的缺乏，同样在目前给每个气管镜室