转科记录示例.doc

《转科记录示例.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、......转科记录示例（一）转出记录示例2010-03-09，10:00转出记录谢某，男，60岁。因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月于2010-02-28入住我院消化科。入院情况:体温、脉搏、呼吸、血压均正常。发育正常，营养不良，慢性病容，神志清晰。皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。腹平软，上腹中部有局限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。肾区无叩击痛。实验室检查：Hb90g/L，RBC3.2×1012/L，WBC5.7×109/L，N0.6,L0.39,E0.01,大便潜血（+）。入院诊断:消化道出血胃癌？胃溃疡？诊疗经过:入院后给予奥美拉唑

2、，氨基酸等药物治疗，病情无好转。大便潜血持续阳性。3天前作胃镜检查发现胃窦部有一1.2×0.5cm的溃疡,边缘不规则,基底部呈结节状隆起,有血性渗出,经病理检查证实为腺癌，其他部位胃粘膜呈萎缩性胃炎的表现。经B超、X线胸片等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移性表现，今日上午请胃肠外科李××医师会诊,同意转外科手术治疗。目前情况:患者自觉恶心、食欲差、乏力，体温、脉搏、呼吸、血压均正常，营养不良。皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。上腹中部有局限性压痛。大便潜血（+）。专业word可编辑.......目前诊断:上消化道出血胃癌（腺癌，溃疡型）转科目的及

3、注意事项:手术治疗胃癌。应注意患者营养状况较差，年龄较大，注意心脏功能。可对咽部疼痛和恶心等症状进行对症处理。　　　　　　　　　　任××（二）转入记录示例2010-03-09，14:00转入记录谢某，男，60岁。因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月，于2010-02-28收住消化科。经胃镜和病理检查证实为胃癌，患者同意手术于2010-03-09，10:20由消化科转入我科。入院情况:患者间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月入院。体检发现上腹中部局限性压痛。实验室检查:Hb90g/L，RBC3.2×1012/L，WBC5.7×109/L，大便潜血(+)。入院诊断:

4、消化道出血胃癌？胃溃疡？诊疗经过:经内科保守治疗病情无好转，3天前经胃镜证实为胃癌（腺癌、溃疡型）。目前情况:专业word可编辑.......患者自检查胃镜后，出现咽痛，恶心较前明显。体检：心脏偶尔闻及早搏，上腹部未触及包块，其他同转科前所述。限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。肾区无叩击痛。实验室检查：Hb90g/L，RBC3.2×1012/L，WBC5.7×109/L，N0.6,L0.39,E0.01,大便潜血（+）。目前诊断:上消化道出血胃癌（腺癌，溃疡型）诊疗计划：完善术前相关检查，认真做好术前讨论，择期手术治疗胃癌。因患者年龄偏大，术中、术后注意观察生命体

5、征变化，注意加强营养支持。　张××专业word可编辑.