痔手术治疗的术式演变

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1、痔手术治疗的术式演变近年来，随着人们对痔本质及痔发生机制认识的不断深入，痔的治疗在理念和方法上均发生了很大的变化。传统观念认为位于齿线上方右前、右后、左正中的三个粘膜包块为片常结构，即内痔，因此有“十男九痔，十女十痔”之说。基于上述认识在治疗方法和治疗理念上釆川的是“逢痔必治”，并力求在结构上将“痔”(肛垫)彻底消除。1975年Thomson根据其研究结果首次提出肛垫学说，即传统观念认为的肛垫实际上是肛管部位正常的解剖结构，英实质并非以前认为的是由于各种原因引起的局部静脉曲张形成的病理性静脉团，而是由特殊的动静脉交通构成的血管团，

2、虽然外砚上与静脉相似，但其血管壁内没有肌层，因此不同于静脉，该血管团具冇血管海绵体样的作用，对精细控便具冇重要意义。1994年Loder等进一步提出内痔发生的肛垫卜-移学说，即其发牛是由于固定肛垫的悬韧带Treitz肌和Park韧带发生损伤或断裂，导致肛垫的脱垂和下移引起。基于上述认识，近年来在治疗的理念上愈来愈多的学者已放弃适痔必治的观念，改为只对冇症状的内痔进行治疗，在治疗的目的上由过去的以消除痔块为目的，改为消除症状为目的。在手术方法以上过去的尽可能彻底地在解剖学上将痔切除，改为通过手术交脱垂的皿垫复位，并在手术的过程屮尽可

3、能保留肛垫的结构，以达到术后不影响或尽可能少地影响精细控便能力的目的。痔的手术治疗主耍以症状明显的III、IV度脱垂性内痔和混合痔为主，尤其是环形脱垂性内痔。常用的手术方法主要有外剥内扎术和痔环切术，其实质是将增大脱垂的内痔在解剖学上予以切除。1998年意大利学者Long等根据内痔形成的新理论，报道通过直肠卜•端粘膜及粘膜下层组织环形切除治疗III、IV期环形脱垂性内痔的新方法■吻合器痔切除术(procedureforprolapseandhemorrhoids,PPH)o由于该手术方法符合生理、手术简单、术后并发症少，在国内外迅

4、速得到广泛推广和应用。1.外剥内扎术最早由Miles在1919年提出，1937年英国圣马克医院的Milligan和Morgan对该手术方式进行了改良，目前一般称为Milligan-Morgan手术或外剥内扎术，是忖前临床上最为常用的手术方式。该手术的要点是在痔下极皮肤少粘膜交界处做尖端向外的V字形切口，沿内括约肌表面向上剥离到痔块的根部，局部缝合结扎，切除痔块组织。英优点是手术简单，对于单发或相互之间和対孤立的内痔根治效果好。缺点是一次最多只能切除3个痔块，在切除的3个母痔创面之间需要保留-•定的粘膜桥，否则手术后容易引起肚门狭窄

5、，术后复发率可达10%左右。另外，术后常伴有肛门部明显水肿，疼痛明显并且时间长;创而愈合慢，一般需要3〜4周的时间;如果切除的组织过多，术后可伴冇一定程度的肚门火禁或肚管狭窄。为了减轻术后肚门部疼痛，近年来许多学者尝试了许多新的方法，例如痔切除的同时加侧方内括约肌部分切除，用电刀或激光刀替代剪刀或普通手术刀切开皮肤，以及手术时对创面皮肤一期缝合，以缩短术后创面的愈合时间，但效果均不明显。2.痔环切术最早IIIWhitehead于1882年报道，主要适用于环形脱出的内痔或环形混合痔，后于20世纪40年代lllSaresola和Klo

6、se予以改良，目前一般称为Saresola-Klose法或Klose法，乂称Whitehead法。该手术的基本耍点是在齿线上方0.3〜1.0cm处沿内括约肌表面向上分离，环形切除宽约2〜3cm的直肠下端粘膜，粘膜下组织及全部痔组织，将直肠粘膜与肛管粘膜皮肤缝合。其优点是痔块完全被切除，术示复发率低，但缺点是手术时间长，术屮出血多，术示10%〜13%的病人伴有比较严匝的并发症，如肚管狭窄、粘膜外翻、肚管感觉丧失导致的感觉性大便失禁等，II前已较少采用。3•吻合器痔切除术(PPH)吻合器环形痔切除术，又称痔上粘膜环切除、肛垫悬吊札痔的

7、吻合器手术等的实质是保留肛址的完整性，通过特制的吻合器在痔的上方环形切除直肠下端肠捲的粘膜和粘膜下层组织(原则上不切除痔块，但对于痔块大，严重脱垂的环形痔可以同时切除痔的上半部分)，同吋对远近端粘膜进行吻合，使脱垂的内痔被向上悬吊和牵拉，不再脱垂。山于位于粘膜下层供给痔的动脉被同时切断，术后痔血供减少，痔块在术后2周左右逐渐萎缩。该手术的主要适应证为111、IV度环形内痔或内痔为主的混合痔。尽管对于II度内痔以及孤立的脱垂性内痔该手术也有很好的效果。但由于该手术所需的特制吻合器费用较高，一般不釆用。与传统手术相比该手术的优点是：(

8、1)手术简单，手术时间短。手术时间一般平均为8〜15min,术中出血很少。⑵治疗环形内痔脱垂和痔引起的出血效果明显：如果荷包缝合的部位与齿线的距离适当，术中拔出吻合器后立即可见脱出的痔块回缩到肛管内。虽然术后早期约1.7%〜33.0%的病人人便可以