现代根管治疗

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1、现代根管治疗讲座第四讲根管治疗的特殊问题与对策张成飞王嘉德一.遗漏根管的发现遗漏根管是导致根管治疗失败的常见原因之一。X线根尖片是判断遗漏根管的主要手段。不论X线透照角度如何，当牙根内只有一个根管时，根管的影像总是位于牙根的中央。当X线片显示根管影像不在牙根中央时，应高度怀疑有其他根管的存在。X线偏移投照（近中或者远中）最能有效显示和判断遗漏根管的存在，并能确定遗漏根管的位置（颊或者舌）。此外，X线偏移投照还能将重叠的根管影像分开，判定根管弯曲的方向和弯曲度，判断根管内异物和穿孔的位置，以及定位钙化根管的走向等。对于单根牙，如果根管影像突然变化，提示以下情况存在：从宽大的髓腔分

2、出两个根管；一个宽大根管分成两个根管；前磨牙和下前牙重叠的双根管开始分开。釆用X线诊断丝照相时，如果根管中上部存在与诊断丝平行的另外一条透射线（根管影像），应该高度怀疑另外一根管。此外，熟识髓腔根管系统的解剖，观察根管口的位置变化也将有助于发现遗漏根管。二•钙化和弯曲根管的治疗根管钙化是根管治疗中经常遇到的问题，它能造成根管不通畅，其至根管口寻找困难。牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程，钙化程度与不同刺激有关，临床治疗难度也不一样。1.对于弯曲钙化根管开髓孔应该尽可能釆取便利型，去除全部髓顶，有时需要牺牲更多的牙体组织，开髓孔的壁应该与根管壁形成直线通道。2.寻找和确定根

3、管口：是处理钙化根管关键的第一步。最重要的工具是直头牙科尖探针和根管口探针。髓室底是坚硬的牙本质，探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许，有卡住感，此时再用X线确定是否是根管口，必要时候应该使用显微镜确定。大多数根管口1〜2mm处弯Illi,应该去除颈部牙本质；如果还找不到根管口，可以用2#长圆钻或者超声进入根管口1〜2mm黑色的髓室底与白色的修复性牙本质是寻找根管口的标志。根管润滑剂（含EDTA）对寻找根管口有帮助。（1）钙化根管的通畅和预备：08#和10#锂是最有效的扩通根管的工具，注意将尖端1mm预弯，用止动片标识锂的弯曲方向，锂尖端蘸根管润滑剂，用大量冲洗剂冲洗，根管

4、锂逐渐锂入，反复重复，每次加深1〜2mm。当锂达到工作长度时,应照X线片确定，并做上下提动作，使根管扩大到足够的工作长度。根管通畅后可采用各种方法预备。（2）弯曲根管的预备：首先要预弯根管锂，预弯的根管锂易于通过弯曲处，能滑过障碍点到达根尖区。预弯分两种，锂尖端预弯和全锂预弯，采用向弯曲相反方向预备。根管口和根管冠2/3的预先扩展和预备便于预弯的根管锂顺利进入。选择中间号根管锂如12#,17#,22#,27#,32#,37#。小号锂充分预备后再换下一号锂。弯曲根管预备时候，每扩大3#应该注意重新确定工作长度。严重弯曲根管,初锂能反映根管的弯曲方向和程度，应仔细观察，随时注意根管

5、的形变。根管锂造成的一次根管形变不明显，但多次预备效果的累加会产生较大的根管形变，致使根管预备后狭窄处不在根尖区，而是远离根尖区几毫米，呈泪滴状。为避免根尖孔拉开，最好去除根管锂尖部外侧的切割能力。选择中间号根管锂，根管冠部先扩展，采用逐步深入法或冠向下预备法。注意耍有足够冲洗并使用根管润滑剂；不耍过度旋转器械；根管锂进入困难时候，一定要使用中间号；预备时候要缓慢进行。双弯根管预备时根管冠部要充分扩展，尽可能去除或者拉直冠部弯曲，获得进入根尖区的良好通道；一旦细小根管锂到达根尖区，不要将锂完全提出。而要用锂作儿毫米的上下提拉，直到阻力消失。否则，即使同一根管锂再次进入也可能有困

6、难。三.上磨牙近中颊根第二根管(mb2)的发现和治疗临床上，一些上颌磨牙根管治疗后，近中颊根根尖病变依然存在或者形成新的病变,常常是由于遗漏MB2所致。以往报道MB2的发生率在离体牙为51.5%〜95.2%，临床为18.6%〜77.2%应用显微镜可使mb2的临床治疗率达90%以上。上颌磨牙近中颊根根管可分4型：1型：从一个根管口至一个根尖孔；2型：从两个根管口进入，但在根尖孔以上融合成单根管形成一个根尖孔；3型：两个根管口和2个根尖孔形成独立的2个根管；4型：从一个根管口进入根屮分开形成2个根尖孔。MB2根管口位于近中颊根根管口舌测，MB2和MB距离为(0.93〜2.01)mm

7、。MB2根管口位于近中颊根和腭根(MB—P)连线的近中，与MB-P连线的垂直距离为(0.25〜0.81)mm;MB-MB2与MB_P连线的夹角为9.99〜36.15度。MB2的临床检查：X线片平行或者偏移投照发现根管影像或者诊断丝不在根管中央时，应高度怀疑MB2的存在，应遵循MB2和其他根管口的关系，应用超声方法或者长圆钻沿MB-P连线的近中侧，适当去除牙本质1〜2mm,就可用DG16探针或者根管口探针找到根管口，最好采用08#或10#k锂结合根管润滑剂扩通根管。应注意避免过度寻找造成底穿或