神经系统疾病诊断与入门

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1、神经系统疾病诊断与入门神经系统疾病诊断入门1推测协调运动障碍的病变部位A.何谓失调尽管没有运动麻痹(肌力低下)，但也不能正确、顺利地进行随意运动时,考虑为失调。包括失调在内的协调运动障碍是由以下部位的障碍所致。(1)小脑障碍(小脑性失调)(2)大脑基底节障碍(3)深感觉障碍(感觉性失调)(4)前庭神经障碍(前庭性失调)B.小脑障碍小脑障碍所致的协调运动障碍称为小脑失调(cerebellarataxia)o小脑失调时可见以下的运动失调。1.辨距障碍(dysmetria):随意运动时不能将动作中止在忖的地。多数情况下动作过大而超过目标。2.协同失调(

2、dyssynergia):随意运动吋，加有各种不必要的动作,使动作不能顺利地进行。3.节律障碍(dysrhythmia):不能按一定节律进行反复运动。除特殊的情况外(腔隙梗塞综合征)，小脑所致的运动失调为半身性或全身性。小脑失调吋会见到以下的全部或部分症状。四肢运动失调:足、手、指的细微动作笨拙。通过指鼻试验、手的变换运动、跟膝胫试验、对侧胫叩打试验等检杳即可明确。眼球运动失调:用眼追视U标，眼球运动不圆滑，呈断断续续的运动(saccadic)。而且，让头不动用眼睛交替凝视左右的目标，眼球运动幅度过大而越过目标及不能确切地盯注目标。构咅障碍：止患

3、者说一些比较难说的句子。小脑性的构咅障碍为酩酊样，说话速度不快(slurredspeech),而月.音调变化急(scamingspeoch)。让患者伸出舌头并迅速地左右运动(tonguewiggle)不能按同样的节律反复运动。起立障碍:挽臂由卧位做起立动作困难。而且双足并齐站起因难，身体向后倾时会向后倒,躯干失调(truncalataxia)。步行失调：步行时为了平衡而两足分开(widebasedgait),呈酩酊样步态，不能直线行走或足跟对足尖串联步行(tandemgait)。小脑障碍时除了上述的运动失调以外,还可伴有下述的神经症状,•定要确认

4、。肌张力低下(hypotonus):背屈腿、手、指关节时，因肌张力低下而呈过度背屈。眼震：向侧方或上下凝视时，会出现向注视侧的眼震，小脑性眼震的方向是向注视侧而不伴有眩晕，这与前庭性眼震不同。姿势性、动作性及意向性震颤:上肢水平上举时、运动时、手指接近冃标时(意向性)引起的震颤。震颤的方向、振幅、节律一•定时诊断为震颤，不一定时诊断为肌阵挛。病变部位相同，是以小脑齿状核为起点的小脑远心路的损害。与大脑同样，小脑也存在机能的局限定位。小脑在解剖学上分为左右的小脑半球(cerebe11arhemisphere)和正中的蚓部(vermis)。小脑的部位

5、和功能中，小脑的同侧支配性很重耍。即右侧的小脑半球损害时出现右上下肢的小脑失调。而且不仅小脑的损害，大脑(额叶、丘脑)或脑干的小脑向心路或远心路的损害也町引起小脑失调。但脑干损害则不一定，小脑失调对出现在病侧也对在对侧。A.大脑基底节障碍大脑基底节障碍所致的协调运动障碍，原因为肌张力异常或不随意运动,而不是失调。然而，存在构音障碍或协调运动障碍时，应注意有无不随意运动或持续的肌张力亢进所致的姿势异常。进行性的帕金森氏病，可见持续性的前屈姿势,迈小碎步并越走越快，慌张不稳。言语也是一样，声音变小越说越快，很难听懂。写字越写越小(小字症)0开始步行时

6、，有时会出现不会向前迈步(冻僵现象)。而且,因姿势反射障碍特征是平衡时多会跌倒。舌或嘴出现舞蹈病或运动障碍时，说话时嘴或出现奇妙的动作,或伸舌而使言语不淸，有时将舌咬伤。四肢的不随慧运动易在末端出现,不仅在动作时，也要观察上肢水平上举或仰卧位时有关上下肢的不随意运动。B.深感觉障碍关节位置觉障碍时,步行等四肢的随意运动笨拙，称为感觉性失调(sensoryataxia)o诊察时因深部感觉关节位置觉、振动觉高度障碍很容易诊断。感觉性失调在睁眼吋可使手足的运动失调减轻,而在暗室内或闭眼时可使失调加重。例如，睁眼时双足并齐能够站稳，闭眼后立即失去平衡(昂

7、伯氏征)。tl常生活小洗脸时也会发生此现象称为洗面现象。感觉性失调的特征是无眼废及构音障碍。病变部位多在脊髄后索或周围神经，只有深感觉障碍吋考虑病变在脊髓后索，全感觉障碍时首先考虑病变在周围神经。C.前庭神经障碍前庭神经或迷路受到损害时引起平衡障碍。特征是起立或步行时平衡障碍，向横的方向偏位。前庭障碍时不出现构音障碍或四肢的协调运动障碍，特征是吆晕感和快相向病侧方向的旋转性眼震，容易诊断。D.通过例题，只根据病史试推测I办调运动障碍的病变部位。例题1:56岁，男性。起立时立即感到身体象飘起來一样，不能向前直走，走路蹒跚，伴呕吐。卧床后悬浮感立即消

8、失。1小时后，再次起立时，出现完全相同的症状，如何诊断？例题2:8岁，男性。半年前开始出现步行时摇晃。一个月前开始经常跌倒。此时即使在白