从经典到临床,谈哮喘的证治

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1、从经典到临床：谈哮喘的证治□熊继柏导读：本文大致分两个部分，前半部分是哮喘的系统论述，后半部分是熊继柏老师自己的临证经验，也是全文最精彩的部分(最后的问答环节，非常体现老师的水准b都说喘证难治，所以格外留神于此，送给大家。哮喘在许多教材中列为两个病，但我为什么要将二者放在一起讲呢？因为哮和喘都是呼吸道疾病。哮就是喉中有痰鸣声，《金匮耍略》形容为“喉中水鸡声”，水鸡俗名为田鸡，zlc鸡声实为痰鸣声。喘是指呼吸急促，《素问•奇病论》描述为“喘息气逆山于二者均为呼吸道疾病，故朱丹溪提出将二者合而为一，称为哮喘

2、。一、主症辨析哮是以声音而言，指喉中冇痰鸣声；喘是以气息而言，指呼吸急促。故《医学入门》云:“呼吸急促者谓之喘，喉中有痰声者谓之哮。”哮必兼喘，因为哮乃痰阻喉头所致，必然同时引起呼吸不利而喘，且兼咳嗽。故哮证实为三位一体之证，即喙、喘、咳三症，但以哮为主,由于哮必兼喘，故哮喘往往同时并见。而喘主要指呼吸急促，有喉中有痰鸣声者，亦有无痰鸣声者，故喘不一定兼哮。但由于哮必兼喘，故二者名称可以合并。二、辨治要领1•哮证因其症状主要为喉中痰鸣，故其关键在痰。陈修园认为：“哮喘之病……痰窠结于肺膜「病因是“痰窠二

3、窠即窝。《证治汇补•哮病》说：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”从古人论述可见，哮证的关键是痰，故治哮必治痰。哮证的治疗分为发作期和缓解期两期。《丹溪治法心要•喘》云：“未发以扶正气为要，已发以攻邪为主。”此为治疗哮证的棊本原则。故发作期以祛邪为主，但需分清痰Z寒热。痰从何來呢？痰的产牛是因脏腑功能失调所致，水液代谢失调主要与肺、脾、肾三脏相关,“痰者水所聚也”，故缓解期要补其三脏之虚，但要辨清以何脏虚为主。•发作期(1)寒哮症状：除喉中痰鸣外，兼呼

4、吸急促，痰多色白，口不渴，天冷或遇寒则发，舌苔白滑,脉缓而滑。治疗：宜温肺散寒，化痰平喘。方用射干麻黄汤或苏了降气汤。《金匮要略》指出：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主Z。”(2)热哮症状：除喉中痰鸣外，兼呼吸急促，痰多色黄稠，口苦，舌苔黄腻或黄滑，脉滑数。治疗：宜清热宣肺，化痰定喘。方用定喘汤。•缓解期(1)肺虚症状：除喉中痰鸣外，兼短气，自汗，易感冒，每因劳倦、气候变化等诱发，舌淡苔白,脉细弱或虚大。治疗：宜补肺固表。方用河间四君子汤，或加玉屏风散。（2）脾虚症状：除喉中痰鸣外，兼痰多气短，食少

5、便澹，体倦乏力，面色萎黄，舌质淡，苔薄腻或白滑，脉细弱。治疗：宜健脾化痰。方用六君子汤。（3）肾虚症状：除喉屮痰鸣外，兼短气息促，动则尤其，腰膝酸软，脑转耳鸣。偏阳虚者，可见畏寒肢冷，面色苍白，夜尿多，舌淡苔白，质胖嫩，脉象沉细。偏阴虚者，可见五心烦热,口干，额红，舌红苔少，脉细数。治疗：宜补肾摄纳。偏阳虚者，用金匮肾气丸；偏阴虚者，用都气丸。2•喘证喘乃呼吸急促，而呼吸急促冇两种：一是喘促，一是短息。《内经》中对喘促及短息均有描述,如《素问•阴阳应象大论》云：“喘粗为之俯仰。"《灵枢•本神》云：“肺气

6、虚则鼻塞不利，少气。实则喘喝、胸盈仰息「'而喘促即是喘喝；短息则为少气、短气而不续。《景岳全书》对喘证的辨证提出了明确的纲领，认为喘证只有虚、实二证。“气喘之病，……亦惟二证而已。……一曰实喘，一曰虚喘也。……实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。实喘者，气长而冇余；虚喘者，气短而不续。”实喘乃邪气盛，故应祛邪,以外感风寒、风热之邪以及痰浊为主：虚喘乃元气虚，《难经》云：“呼出心与肺，吸入肾与肝。"因肺为气之主，肾为气之根，故病位主要在肺、肾。・实喘（1）风寒喘症状：除呼吸气促外，多兼有头痛、鼻塞

7、、无汗、恶寒等风寒表证，咳嗽，痰多稀口，口不渴，舌苔薄白而滑，脉浮缓或滑。治疗：宜散寒宣肺平喘。轻者用华盖散；重者用小青龙汤。《伤寒论》云：“伤寒表不解，心下有水气，......喘者，小青龙汤主之。”（2）风热喘症状：除呼吸气促外，多兼发热，痰多黏稠色黄，胸小烦热，汗出口渴喜冷饮，苔黄,脉滑数。治疗：宜清泄肺热。方用麻杏石廿汤。《伤寒论》云：“汗出而喘，无人热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”（3）痰饮喘症状：除呼吸气促外，必见痰多，胸闷，若痰色白，口不渴，舌苔白腻或白滑，脉滑者,为痰湿；若口苦，痰黄稠，舌

8、苔黄腻或黄滑，脉滑数者，为痰热。治疗：宜化痰平喘。痰湿者用三子养亲汤合尊弟大枣泻肺汤；痰热者用桑白皮汤。•虚喘（1）肺气虚症状：除喘促短气外，兼自汗畏风，易感冒，舌质淡红，脉细弱。《素问•藏气法时论》云：“肺病者，……虚则少气,不能报息。"治疗：宜补肺益气。方用生脉散或补肺汤。另外，临床述可见肺阴虚Z气喘，肺结核后期常见此证，除喘促短气外，兼有口干，甚至咳血，舌红少苔，脉细数。治宜补肺益气滋阴。方用百合固金汤。（2）肾气虚症状：喘促短气，呼