泛耐药菌肺炎的诊断及治疗计谋

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1、泛耐药菌肺炎的诊断及治疗策略网上觅得一篇佳作，觉得很有学习的必要，贴上来和各位同仁共同进步!泛耐药菌(panresistantbacteria)是指对除黏菌素外的所有临床上可获得抗生素均耐药的非发酵菌，包括假单胞菌属、不动杆菌属、窄食单胞菌属等。新的超广谱价内酰胺酶及碳青霉烯酶的出现导致泛耐药菌逐渐增多。由于对这些泛耐药病原体可以采取的手段有限，泛耐药菌的出现几乎成为一种灾难。泛耐药菌在医院特别是重症监护室(ICU)屮的暴发流行时有报道，因此如何控制、减少及治疗泛耐药菌感染就成为临床关注的重要问题。本文主要介绍常见的泛耐药菌的特点及其感染的治疗。1常见泛耐药革兰阴性杆菌特点1

2、997〜2000年美国进行的耐药监测显示大约16%临床分离的铜绿假单胞菌(pseudomonasaeruginosa)表现为对至少3种以上的主要抗铜绿假单胞菌药物(阿米卡星、头抱他唳、环丙沙星、庆大霉素、亚胺培南、哌拉西林)耐药，1%对所有的抗生素耐药。铜绿假单胞菌是非发酵革兰阴性杆菌中再力址强者，是住院患者特别是危重患者址常见的定植及感染菌。鲍曼不动杆菌(acinetobacterbaumannii)在既往接受抗生素治疗的危重感染患者中较常见，在非发酵革兰阴性杆菌中居丁第2位。不动杆菌属的重耍特性是可在人多数环境农面存活较长时间，因此，可定植于所冇实体表面，包括各种医疗设备

3、、空调、湿化装置等。不动杆菌特别是鲍曼不动朴菌对脱水处理方法耐药，这一特性可引起鲍曼不动杆菌感染的暴发流行。纽约最近一次暴发流行显示12%的鲍曼不动杆菌对所有抗生素耐药。鲍曼不动杆菌可快速获得对头孑包菌素及氟唆诺则的耐药,使碳青霉烯几乎成为惟一•的治疗选择，而鲍曼不动杆菌在接受转导的D组B■内酰胺酶后町导致对碳青镭烯的鬲水平耐M(MIC>16mg/L)。增加的对亚胺培南耐药不动杆菌通常仅对多黏菌素或舒巴坦有效[1]0嗜麦芽窄食单胞菌(stenotrophomonasmaltophilia)感染多见丁•免疫抑制宿主或全身衰竭的患者，H感染发生率逐年升高。嗜麦芽窄食单胞菌对临床常

4、川的多种抗生素天然耐约，并出现高水平耐药的泛耐药株。嗜麦芽窄食单胞菌可产牛许多诱导猶如L1锌指依赖的碳青霉烯晦及L2头他菌素酶，可水解碳青霉烯及头他菌素类抗生素。同时细菌外膜孔通道的改变及外排机制均可导致多巫耐药的发生。嗜麦芽窄食单胞菌感染多数是在使用碳青酶烯类后被选择出来，其处理首先是停用此类药物。甲氧节磺胺甲恶畔(TMP・SMZ)可用丁•治疗嗜麦芽窄食单胞菌引起的感染，然而最近儿年重症监护病房亦出现TMP・SMZ耐药的嗜麦芽窄食单胞菌。冇学者进行24株TMP・SMZ耐药的嗜麦芽窄食单•胞菌联合黏菌素及利福平或TMP・SMZ的药敏实验。结果表叨联合黏菌素与利福平可显箸抑制多

5、重耐药的嗜麦芽窄食单胞菌生长，和比Z下，联合复方磺胺甲基异恶“坐(SMZco)抑制细菌生长程度较低。另仃报道显示美满霉素(乂称米诺环素)对嗜麦芽窄食单胞菌有较好的临床疗效。2治疗泛耐药菌感染的药物选择rh于泛耐药株仅对多黏菌素类敏感，因此，多黏菌素越來越多用于动物实验及临床研究。多黏菌素类包括黏菌素(colistin)及多黏菌素(polymyxin)，早在20世纪50年代即应用于临床治疗革兰阴性杆菌感染。早期由丁其痔性较大及其他广谱抗生素的出现，其使用较少。近儿年來由于其対泛耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌有良好的体外抗菌活性及低耐药率而应川逐渐増多。在丹麦的囊性纤维化研究屮心

6、对黏菌素10多年的临床应用中黏菌素仍显示出很高的效力及极低的耐药发生率。多黏菌索的毒性主要体现在肾再性、神经毒性及过敏反应。多黏菌索主耍有两种剂型：甲磺酸黏菌素钠及硫酸黏菌素，后者的毒性耍高于前者。日前已有较多研究评价黏菌素治疗泛耐药革兰阴性杆菌的感染：有学者应用静脉甲碱酸黏菌素［215〜510mg/（kg-d）,至最人剂fi300mg（每天2〜3次内使丿IJ）］治疗59例由多重耐药革兰阴性杆菌引起各种感染的患者。在临床确诊感染而非可疑感染患者中临床疗效较显著,达到67%，同样在西班牙某医院山鲍曼不动杆菌引起呼吸机相关肺炎（VAP）的巫症监护患者中亦得到类似结果（21例患者治

7、愈12例），且治疗效果（包括治愈率、医院内病死率、肺炎相关病死率、肾功能衰竭发生率）与应川亚胺培南治疗组相当［2］;有学者前瞻性评价静脉黏菌素治疗35例多重耐药鲍曼不动杆菌引起的呼吸机相关性肺炎疗效及毒性反应，比较黏菌素治疗组及泰能治疗组临床疗效的差别。结果显示57%患者呼吸机相关性肺炎获得临床治愈，VAP相关病死率黏菌素组为38%,泰能组为35.7%,黏菌素组4例患者发生肾功能衰竭，而泰能治疗组有6例，黏菌索组治疗期间没育神经肌肉阻滞现象发生。表明黏菌索治疗由多重耐药鲍曼不动杆菌引起VAP时至少与泰能