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1、0073临床药师参与颅内感染治疗实践临床药师参与颅内感染治疗实践周丽华（解放军第254医院药剂科天津300142）摘要目的：观察临床药师参与药物治疗实践的效果。方法：对1例神经外科手术后颅内感染的患者进行抗感染用药方案的调整后，对患者使用该方案期间进行药学监护。结果：该患者颅内感染得到了很好的控制。结论：临床药师参与药物治疗受到了患者及医护人员的认可，提高了临床药师的临床地位。关键词临床药师颅内感染药学监护1病情简介患者某，女，25岁。主因间断性抽搐约5年，加重1周入院。患者2002年车祸外伤，在环湖医院行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术，手术顺利，恢复良好。2
2、005年8月无明显诱因突发意识丧失、口眼歪斜、四肢肌张力高、抽动，每1・2月发作1次，医院初步诊断：癫痫；给予口服丙戊酸钠片2片3/日，控制平稳，1-2年抽搐发作1次；2009年12月9日抽搐持续发作，约5小时，以“癫痫发作”给予输液治疗，好转。2010年1月7日无明显诱因出现意识丧失、双眼左上方凝视、头左偏抖动，右额局部膨隆，四肢抽动、肌张力高，伴大、小便失禁，持续约1分钟，间断约2・3分钟后再次发作，上诉症状持续发作，无恶心、呕吐，先后就诊均建议丙戊酸钠缓释片500mg口服2/S,但症状仍无明显缓解，于2010年1月14日入院，初步诊断：1、癫痫2、颅骨
3、缺损3、脑软化4、脑室贯通畸形。2010年1月18日行颅骨缺损修补术，术后患者持续发热，体温39.0°C,考虑为血性脑脊液刺激所致，2010年1月22R为释放血性脑脊液、防止脑积水等并发症，行腰椎管置管持续引流，测压力约250mmH2O,脑脊液常规：白细胞数：1320X106/L；脑脊液生化：氯化物108mmol/L,蛋白1.62g/L,葡萄糖l・17mmol/L,潘氏试验+。考虑颅内感染，2010年1月25日给予头部伤口换药时发现术部皮下可触及波动感，局部消毒后，注射器抽吸出暗红色液体量约25ml,未再有波动感，局部加压包扎；积液送检细菌培养及药敏。患者术
4、后给予哌拉西林/舒巴坦3g+0.9%氯化钠注射液250mlql2h、头抱哌酮钠/舒巴坦钠50mg+0.9%氯化钠注射液10ml腔内注射抗感染，但患者始终高热，T38.5°C〜39.8°C,WBC：15.44X109/L效果不好，1月30FI请临床药师会诊调整抗感染用药方案。12临床药师对患者病情分析患者2010年1月18日术后始终发热，怀疑引流不通畅，1月22日行腰椎管置管持续引流后，患者体温未见明显改善，排除引流问题。1月25FI换药时发现术部皮下切口有积液，积液细菌培养为：铜绿假单胞菌，对哌拉西林/他卩坐巴坦、头砲哌酮/舒巴坦、美洛西林、头砲他定、氨曲南
5、均敏感，但患者术后一直使用哌拉西林/舒巴坦3g+0.9%氯化钠注射液250mlql2h、头砲哌酮钠/舒巴坦钠50mg+0.9%氯化钠注対液10ml腔内注対抗感染，但患者始终高热，T38.5°C~39.8°C,血常规WBC：15.44X109/L,分析原因主要有以下几点：第一，哌拉西林/舒巴坦剂量使用不足口头砲哌酮/舒巴坦不易透过血脑屏障，第二，冃前使用药物对葡萄球菌作用较弱，对耐药的MRSA更是无效。第三，患者多次脑脊液培养均为阴性，但实验室相关指标化验及患者临床表现均提示颅内感染。3用药依据及用药方案的调整神经外科术后感染常见致病菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄
6、球菌、表皮葡萄球菌及铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌，如不能明确不是MRSA感染，应使用万古霉素+三代或四代头抱菌素进行治疗，如培养为大肠埃希菌或假单胞菌，则可鞘内注射或脑室内给予庆大霉素、阿米卡星。⑴故调整用药方案为：盐酸万古霉素lg+0.9%氯化钠注射液250ml,ql2h,联合氨曲南2g,q6h,联合阿米卡星注射液30mg/kg鞘内注射，qd,并叮嘱护士静滴盐酸万古霉素一定要控制滴速，并且时间不能少于90min,常规监测患者肝、肾功能。4疗效观察2010年1月30日调整后的给药方案，使用2月5日患者体温正常,血常规:WBC：7.99X109/L,中性粒细胞％
7、：71.4%,单核细胞％：8.1%,脑脊液白细胞数：330X106/Lo但同时腰椎管置管脱出，当天下午重新做腰椎管置管，患者体温又有所升高,T37.8°C,考虑为创伤性操作引起；2月7日脑脊液白细胞数：43X106/L；2月8日血常规：WBC：3.21X109/L,中性粒细胞％：67.3%单核细胞％：10%,主任查房后拔出腰椎置管，型腰椎穿刺术，测脑压130mmH2o,已正常。脑脊液白细胞数:15X106/L；由于颅内放置了钛网，脑脊液白细胞数一般不会降至8X106/L以下，因此认为该指标也已止常。当晚，患者T38.3°C,身上出现散在红点，以前胸、上肢为主
8、，考虑可能是药物过敏，给予0.9%氯化钠注射液100
