儿科病史询问及体格检查特点

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1、儿科病史询问及体格检查特点一、病史特点（一）一般项目一般项目包括患儿姓名、性别、年龄、民族、出生地点、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、详细家庭住址、联系方式(如电话)、病史叙述者及其与患儿的关系、病史的可靠程度。关于年龄的说明：新生儿年龄单位用分钟、小时、天表示；婴儿年龄单位用月表示，如3月，如果月龄不是整数用带分数表示如年龄是3个月15天，应写151成3月，不能写成3月，未满一岁的小儿年龄单位不可用岁，即6个月小儿30261不能用岁表示，更不能写成岁；一岁以上小儿年龄单位用岁表示，如1岁，1224

2、如果不是整数岁也用带分数表示，如1岁4个月小儿应写成1岁，不可写成1211岁。3（二）主诉指患儿就诊的主要症状和时间。尽量简炼，用最简短的语言表达最重要的信息。如发热3天；咳嗽5天。（三）现病史为病史的主要部分，包括6个方面的内容。①诱因；②主要症状及其发展经过；③次要症状及其发展经过；④有鉴别意义的阴性表现；⑤诊治经过（包括在外院所作的辅助检查、诊断、用药情况以及疗效）。⑥一般情况，包括患儿患病以来精神、食欲、睡眠、大小便、体力和体重的变化。注意在描述临床表现时要全面，在描述诊疗经过时应具体。这样才能全面反

3、应患儿的病史，有利于作出正确的诊断。（四）个人史1．出生史：母孕期的身体健康状况、生活及工作环境和精神情况；胎次产次，出生体重；分娩时是足月、早产或过期产；生产方式是顺产还是剖腹产，如果是剖腹产，应该问明其原因，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分结果。12.喂养史：出生后开奶时间、喂养方式（母乳喂养、人工喂养、部分母乳喂养）、方法（每天喂哺次数、每次喂哺量）以及断奶时间，添加辅食的时间、种类。年长儿应注意有无挑食、偏食及吃零食的习惯。3.生长发育史：包括体格生长和神经心理发育。如体重和身高增长情况、前囟闭合

4、时间、乳牙萌出时间、顺序、乳牙出齐时间、换牙时间、感知觉发育（视、听、味、皮肤等）、运动发育（平衡与大运动、精细动作）、语言发育等。学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现。4.习惯与行为：包括饮食、睡眠、个人卫生、锻炼等习惯，注意有无不良行为。（五）既往史包括以往疾病史和预防接种史。一般勿需进行系统回顾，年长儿和病程较长及病情复杂的患儿可进行系统回顾。1.既往病史：既往患过的疾病名称、患病时间和治疗结果；小儿常见的传染病史；有无药物或食物过敏史。2.预防接种史：根据我国卫生部规定的儿童计划免疫程序逐一询问。何

5、时接种何种疫苗，接种后有无反应。对非计划免疫范畴的意愿性疫苗的接种也要记录。（六）家族史家族成员有无遗传性、过敏性或急慢性传染性疾病；父母是否近亲婚配、既往母亲分娩情况、同胞的健康情况(死亡者应了解原因和死亡年龄)。（七）社会史父母婚姻质量、文化程度、职业、家庭经济情况、居住环境卫生情况、周围是否有传染病流行以及与传染病患者接触的密切程度。注：病史是医师对患儿客观表现的如实记录，记录的是患儿家属或患儿自己的语言，医生不能用自己的观点加以评价正常与否。二、体检特点（一）一般测量包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、

6、体重、头围、胸围等。无特殊情况，3岁以内不量血压，3岁以上不量身长（高）、头围、胸围。（二）一般状况包括营养、发育、神志、表情、对周围事物的反应、体位、行走姿势、哭声、语言对答情况、检查合作程度等。2（三）皮肤和皮下组织皮肤的颜色（红润、苍白、黄染、紫绀、潮红）、皮疹（分布部位、形态、颜色、压之是否褪色、是否高出皮面、是否有脱屑）、瘀点(斑)、色素沉着，毛发有无异常，触摸皮肤的弹性、皮下组织及脂肪的厚度、有无水肿及水肿的性质、是否有皮下结节等。(四)表浅淋巴结包括耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨

7、上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等部位的淋巴结。检查和记录均应按上述顺序。注意各部位淋巴结的大小、数目、活动度、质地、压痛、表面是否光滑等。正常情况下在这些部位可触及单个质软的黄豆大小的淋巴结。（五）头部及其器官1.头颅：观察大小、形状，毛发颜色及分布，前囟门大小、有无凹陷或隆起及其紧张度；小婴儿要观察有无枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。2.面部：注意有无特殊面容、眼距宽窄、鼻梁高低、双耳位置和形状。3.眼：眼睑（是否有睑内翻，上眼睑下垂，眼睑闭合障碍，眼睑水肿等）、结膜（是否充血、苍白、发黄及出血等，有无颗

8、粒和滤泡，眼分泌物多少、性状等）、眼球（有无突出、凹陷、运动障碍、斜视、震颤等）角膜（是否透明、有无混浊、云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管、K-F环等）、巩膜（是否瓷白色、有无黄染）、瞳孔（大小、形状、对光反射、集合反射等）。4.耳：耳廓（外形、大小、位置、双侧对称性，是否有畸形、红肿、牵拉痛等）、外耳道（有无畸形、异常分泌物等）、乳突（是否有红肿、压痛、附近是否有瘘管）。5.鼻：观察鼻外形（颜色及