三级综合医院评审标准(条款评价要素与方法说明)

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1、.word格式.三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明（2011年版）.专业.专注..word格式.三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明（2011年版）.专业.专注..word格式.二〇一一年八月.专业.专注..word格式.目录三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明1第一章坚持医院公益性3一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求3二、医院内部管理机制科学规范6三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务9四、应急管理13五、临床医学教育18六、科研及其成果推广21第二章医院服务2

2、4一、预约诊疗服务24二、门诊流程管理25三、急诊绿色通道管理27四、住院、转诊、转科服务流程管理37五、基本医疗保障服务管理39六、患者的合法权益40七、投诉管理42八、就诊环境管理44第三章患者安全47一、确立查对制度，识别患者身份47附件3-150二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤55三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误57附件3-2手术安全核查表59附件3-3手术风险评估用表60四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求61五、加强特殊药物管理，提高用药安全62.专业.专注..w

3、ord格式.目录三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明1第一章坚持医院公益性3一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求3二、医院内部管理机制科学规范6三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务9四、应急管理13五、临床医学教育18六、科研及其成果推广21第二章医院服务24一、预约诊疗服务24二、门诊流程管理25三、急诊绿色通道管理27四、住院、转诊、转科服务流程管理37五、基本医疗保障服务管理39六、患者的合法权益40七、投诉管理42八、就诊环境管理44第三章患者安全47一、确立查对制度，

4、识别患者身份47附件3-150二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤55三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误57附件3-2手术安全核查表59附件3-3手术风险评估用表60四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求61五、加强特殊药物管理，提高用药安全62.专业.专注..word格式.六、临床“危急值”报告制度63七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生65八、防范与减少患者压疮发生66九、妥善处理医疗安全（不良）事件67十、患者参与医疗安全69第四章医疗质量安全管理与持续改进70一、医疗质

5、量管理组织70二、医疗质量管理与持续改进77三、医疗技术管理87四、临床路径与单病种质量管理与持续改进96五、住院诊疗管理与持续改进102七、麻醉管理与持续改进127八、重症医学科管理与持续改进142九、感染性疾病管理与持续改进153十、中医管理与持续改进159十一、康复治疗管理与持续改进163十二、疼痛治疗管理与持续改进168十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）174十四、药事和药物使用管理与持续改进179十五、临床检验管理与持续改进195十六、病理管理与持续改进209十七、医学影像管理与持续改进228十八、输血管理与持续改进2

6、35十九、医院感染管理与持续改进250二十、介入诊疗管理与持续改进264二十一、血液净化管理与持续改进271二十二、临床营养管理与持续改进281二十三、医用氧舱管理与持续改进（可选）285二十四、放射治疗管理与持续改进（可选）291二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进298二十六、病历（案）管理与持续改进304附件4-1住院病历质量评价用表312第五章护理管理与质量持续改进318一、确立护理管理组织体系318.专业.专注..word格式.二、护理人力资源管理321三、临床护理质量管理与改进325四、护理安全管理332五、特殊护理单元质量

7、管理与监测334第六章医院管理341一、依法执业341二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制344四、人力资源管理350五、信息与图书管理356六、财务与价格管理360七、医德医风管理365八、后勤保障管理367九、医学装备管理375十、院务公开管理382十一、医院社会评价385第七章日常统计学评价387第一节医院运行基本监测指标387一、概述387二、监测指标387第二节住院患者医疗质量与安全监测指标388一、概述388二、监测指标389第三节单病种质量指标400一、概述400二、监测指标401附件7-1住院患者接受服务的体

8、验与感受调查表408第四节重症医学(ICU)质量监测指标409一、概述409二、监测指标409第五节合理用药监测指标412一、概述412二、监测指标412第六节医院感染控制质量监测指标413一、概述413.专业.专注..