三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明(2011年版)

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1、三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明（2011年版）卫生部医管司指导中国医院协会编写二○一一年三月人民卫生出版社425目录我国医院评审简述…………………………………………………………………………      1三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明…………………………………………   4第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求……6二、医院内部管理机制科学规范……………………………………………………   ………9三、承担公立医院与基层医疗机

2、构对口协作等政府指令性任务…………………………12四、应急管理…………………………………………………………………………    16五、临床医学教育…………………………………………………………………………    2l六、科研及其成果推广………………………………………………………………………24第二章医院服务一、预约诊疗服务………………………………………………………………………27二、门诊流程管理…………………………………………………………………………    28三、急诊绿色通道管理………………………

3、………………………………………………30四、住院、转诊、转科服务流程管理………………………………………………………40五、基本医疗保障服务管理…………………………………………………………………42六、患者的合法权益………………………………………………………………………… 43七、投诉管理…………………………………………………………………………    45八、就诊环境管理…………………………………………………………………………    47第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份………………………

4、…………………………………50附件3—1……………………………………………………………………………………    53二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤……………………………58三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误………………60附件3—2手术安全核查表…………………………………………………………………62附件3—3手术风险评估用表………………………………………………………………63四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求……………………………………

5、64五、加强特殊药物管理，提高用药安全……………………………………………………65六、临床＂危急值＂报告制度………………………………………………………………66七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生………………………………………    68八、防范与减少患者压疮发生………………………………………………………………69九、妥善处理医疗安全(不良)事件…………………………………………………………70十、患者参与医疗安全………………………………………………………………………72第四章医疗质量安全管理

6、与持续改进一、医疗质量管理组织…………………………………………………………………………73二、医疗质量管理与持续改进…………………………………………………………………80425三、医疗技术管理…………………………………………………………………………    90四、临床路径与单病种质量管理与持续改进………………………………………………99五、住院诊疗管理与持续改进………………………………………………………………105六、手术治疗管理与持续改进………………………………………………………………120七、

7、麻醉管理与持续改进……………………………………………………………………130八、重症医学科管理与持续改进……………………………………………………………145九、感染性疾病管理与持续改进………………………………………………………156十、中医管理与持续改进…………………………………………………………………162十一、康复治疗管理与持续改进………………………………………………………    166十二、疼痛治疗管理与持续改进………………………………………………………    171十三、精神科疾病的管理与

8、持续改进(可选)………………………………………………177十四、药事和药物使用管理与持续改进……………………………………………………182十五、临床检验管理与持续改进………………………………………………………    198十六、病理管理与持续改进……………………………………………………………    212十七、医学影像管理与持续改进…………………………………………………………… 231十八、输血管理与持续改进……………………………………………………………    238十九、医院感染