急性肺栓塞的诊疗流程方案(简化版)

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1、急性肺栓塞治疗手册(河池市第三人民医院心胸外科)急性肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是我国常见的心血管系统疾病，PE是内源性或外源性栓了阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理牛理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTEo深静脉血栓形成(deepv

2、enousthrombosis,DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)。一、易患因素静脉血栓栓塞的易患因素强易患因素(OR>10)下肢骨折3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院髓关节或膝关节置换术严重创伤3月内发生过心肌梗死既往VTE脊髓损伤中等易患因素(OR2—9)膝关节镜手术

3、自身免疫疾病输血中心静脉置管化疗慢性心力衰竭或呼吸衰竭应用促红细胞生成因子激素替代治疗体外受精感染(尤其呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染)炎症性肠道疾病肿瘤口服避孕药卒中瘫痪产后浅静脉血栓遗传性血栓形成倾向弱易患因素（0RV2）—卜床＞3天糖尿病咼血压—久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）—龄增长—腹腔镜手术（如腹腔镜下胆囊切除术）肥胖—王娠—脉曲张注：0R=oddsratio,相对危险度二、临床表现PE缺乏特异性的临床症状和体征，给诊断带来一-定困难，易被漏诊。1.症状：PE的症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部

4、位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊PE。胸痛是PE常见症状，多因远端PE引起的胸膜刺激所致。中央型PE胸痛可表现为典型的心绞痛性质，多因右心室缺血所致，需与急性冠脉综合症（acutecoronarysyndrom,ACS）或主动脉夹层相鉴别。呼吸困难在中央型PE急剧而严重，而在小的外周型PE通常轻微而短暂。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是PE的唯一症状。咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见，但无论是否存

5、在血液动力学障碍均可发生，有时是急性PE的唯一或首发症状。PE也可以完全没有症状，只是在诊断其他疾病或者尸检时意外发现。2.体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加（超过20次/分）、心率加快（超过90次/分）、血压下降及发纟廿。低血压和休克罕见，但却非常重要，往往提示屮央型PE和/或血液动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过lcm,或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂

6、，三尖瓣区可闻及收缩期杂咅。急性PE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。三、辅助检查1.动脉血气分析：血气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡■动脉血氧梯度［P（A-a）O2］增人及呼吸性碱中毒，但多达40%的患者动脉血氧饱和度正常，20%的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。2.血浆D二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。D二聚体检测的阴性预测价值很高，正常D二聚体水平往往可

7、以排除急性PE或DVT。许多其他情况下也会产生纤维蛋如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D二聚体水平升高的阳性预测价值很低。因此血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE,尤其是低度可疑患者，而对确诊PE无益。3.心电图：急性PE的心电图表现无特异性。可表现为胸前导联V1~V4及肢体导联II、III、aVF的ST段压低和T波倒置,VI呈QR型,SIQlIlTlII（即I导联S波加深，III导联出现Q/q波及T波倒置），不完全性或完全性右束支传导阻滞。上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起，多出现于严重

8、PE患者。轻症可以仅表现为窦性心动过速,见于约40%的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也比较多见。4.超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图可提供急性PE的直接征象和间接征象。直接