住院诊疗管理和持续改进

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1、五、住院诊疗管理与持续改进评审标准评审要点4.5.1由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。【C】1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。2.实施评估的医务人员具备法定资质。3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。【B】符合“C”，并1.患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。2.职能部门对上述工作履行监管职责。【

2、A】符合“B”，并持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。4.5.2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。4.5.2.1按照临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。【C】1.按照临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等指导医师的诊疗活动。2.有规范指导临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械

3、的行为。3.对医务人员进行相关培训与教育。【B】符合“C”，并职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。【A】符合“B”，并1.重点病种质量控制有效。2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进。4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。【C】1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、病理等各种检查项目的适应证。2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结

4、果的分析与评价意见应记录在病程记录中。【B】符合“C”，并医技部门有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。【A】符合“B”，并职能部门临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物（详见4.14.5标准与条款的要求）。【C】1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。【B】符合“C”，并落实抗菌药物处方

5、（医嘱）点评制度，改进抗菌药物使用。【A】符合“B”，并1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。2.医院信息系统支持抗菌药物管理。4.5.2.4规范使用与管理肠道外营养疗法。【C】1.有肠道外营养疗法的规范或指南。2.按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。3.不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。【B】符合“C”，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并1.持续改进措施有效。2.对肠道外营养疗法使用实施分级管理

6、。4.5.2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。【C】1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。2.有评价用药情况的记录。3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。【B】符合“C”，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并1.对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。4.5.2.6肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。【C】1.有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。2.按照病理及肿瘤分期结论，规范、正确地使用肿瘤化学治疗药

7、物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论制定，由二名副主任医师及以上职称人员签名确认。4.药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。【B】符合“C”，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并1.对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效。2.有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。4.5.2.7对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科联合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗

8、计划/方案。【C】有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科联合诊疗的相关制度与程序，并落实。【B】符合“C”，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并有数据或实例证实持续改进有成效。4.5.3由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、