健康险信息系统平台业务需求说明书V

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1、.健康险信息系统平台业务模块需求说明书文件状态：[√]草稿[]正式发布[]正在修改文件标识：当前版本：作者：完成日期：2015.1.27word教育资料.版本历史版本修订内容更改人/日期审核人/日期V1.0创建2015.1.222015.1.23V1.1修改，增加第三阶段目标内容2015.1.272015.1.27word教育资料.本需求文档确认页需求确认项目需求文档说明文档名称健康险信息系统平台业务模块需求说明书文档版本V1.1文档附件及章节文档页数、字数文档撰写人及完成时间撰写人：完成时间：需求方确认签字确认项确认章

2、节确认部门确认人签字（签字，日期）研发方确认提示：研发方项目经理及需求分析人员必须签字认可。签字，日期其他干系人确认签字，日期word教育资料.word教育资料.目录1引言71.1编写目的71.2目标71.3参考资料72数据流与网络架构72.1数据流72.2网络架构83功能需求描述83.1理赔信息查询83.1.1功能概述83.1.2参考界面93.2参保人员信息查询93.2.1功能概述93.2.2参考界面93.3承保信息查询103.3.1功能概述103.3.2参考界面103.4批量信息查询103.4.1功能概述103.4.

3、2参考界面103.5统计报表113.5.1功能概述113.5.2相关定义113.5.3参考界面123.6商业健康险即时赔付133.6.1功能概述133.6.2流程说明133.6.3参考界面13word教育资料.1引言1.1编写目的1.为明确用户需求、安排项目规划与进度、组织软件开发与测试，撰写本文档。2.本文档可供项目经理、设计人员、开发人员、测试人员参考。1.2目标按照健康险信息系统平台建设方案，实现三阶段目标。第一阶段：实现各保险公司与其承保的大病统筹地区基本医保对接，各公司大病保险理赔数据定期传送到行业健康险信息平

4、台（简称平台），建设全区大病保险理赔信息数据库，实现全区大病保险理赔信息的共享。具体功能实现理赔、核保查询分析，业务统计分析。第二阶段：获取各统筹地区基本医保数据，定期传送到行业健康险信息平台；定期传送各公司商业健康险理赔数据，建立全区城乡居民健康保险大数据库，实现健康保险数据共享。第三阶段：实现广西区内商业健康保险的即时赔付。借助基本医保信息和资金通道，建设“医院业务系统—基本医保系统—广西健康保险信息平台—各公司健康险系统”的业务数据传输路径，实现广西区内商业健康保险的即时赔付。1.3参考资料1.广西健康险信息平台建

5、设方案.doc2.保险协会统计报表样式.docx2数据流与网络架构2.1数据流第一阶段：各保险公司自行与医保系统对接，由各保险公司将大病保险数据传送到健康险信息系统平台。第二阶段：力争实现健康险信息系统平台与各统筹地区基本医保系统对接，医保系统定期传送数据到行业健康险信息平台；各保险公司将商业健康险理赔数据定期传送到健康险信息系统平台。第三阶段：初步word教育资料.设想是，医院与各统筹地区基本医保系统对接，与各统筹地区基本医保系统与健康险信息系统平台对接，健康险信息系统平台与各保险公司对接。当用户在医院端发起结算时，数

6、据通过各统筹地区基本医保系统传入健康险信息系统平台，由健康险信息系统平台分配理赔任务到各保险公司，各保险公司完成理算后，经过健康险信息平台和与各统筹地区基本医保系统，返回数据到医院端，完成赔付。2.2网络架构第一阶段：各保险公司各自与医保系统连接，保险公司与健康险信息系统平台实现专线连接第二阶段：力争实现健康险信息系统平台与各统筹地区基本医保系统专线互联；各保险公司与健康险信息系统平台专线互联第三阶段：实现医院、各统筹地区基本医保系统、健康险信息系统平台、各保险公司互联。word教育资料.3功能需求描述3.1理赔信息查询

7、3.1.1功能概述查询被保险人的理赔信息。通过输入查询条件，取得被保险人的有关既往理赔信息。输入条件：身份证号码+姓名；或者统筹区号+参保（合）证号/医疗证号返回信息：姓名、身份证号码、保单号、保险金额/补偿限额、诊疗时间、诊疗医院、医疗总费用、基本医保报销金额、基本医疗起付线标准、商业保险赔付金额（本月、本年、累计）、商业保险起付线、不合规医疗费用金额、个人自负金额、出险原因（疾病、意外）、出险疾病、出险日期、出险结果（门诊、住院、重大疾病、身故）、承保公司、承保年份等3.1.2参考界面无3.2参保人员信息查询3.2.

8、1功能概述通过输入条件，查询被保险人的个人信息。word教育资料.输入条件：身份证号码+姓名；或者统筹区号+参保（合）证号/医疗证号返回信息：分三种情况（1）新农合人员信息户信息：参合开始年月、参合终止年月、户（家庭）编码、户属性、户主姓名、户主身份证号、家庭关系、家庭地址、家庭人口数、乡镇（街道）村编号、组编号、邮