教学查房 脑栓塞

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1、重症医学科教学查房ICU教学活动记录表活动类别教学查房主持人陈天明副主任医师教研室ICU教研室承担科室ICU时间2015年2月11日地点ICU病房及办公室参加人员本院医师陈培贤医师、陈远平医师轮科医师叶智嘉医师、黄东兴医师活动目的通过查房，使所有临床医师掌握脑栓塞的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。病历摘要一、基本情况患者，张运梅，女，81岁，因“神志不清4小时余”入院，住院号：0953624二、病历特点1、老年女性，急性发病。2、患者4小时余前被患者家属发现躺在床上，神志不清，呼之不应，

2、烦躁不安,无呕吐、抽搐、口吐白沫、牙关紧闭、发热、咳嗽、咳痰、气促、大小便失禁等，家属遂急送入我院就诊，拟"脑梗死"收入内二科，内二科医师考虑其病情重，建议其转ICU进一步治疗，后经沟通后家属同意后转来我科。病程中患者精神、食欲、睡眠差。3、既往体质较差,有"高血压病、房颤、右侧腔隙性脑梗塞、COPD"病史多年，左侧肌力较差。否认糖尿病、心脏病及其他病史，无手术及外伤史，否认药物、食物过敏史。4、体查：BP162/108mmHg，P113次/分，R20次/分，T36.5℃，昏睡状，被动体位，体查不合

3、作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结无肿大。颈软,双侧瞳孔等大等园,直径为2.5mm,对光反应迟钝,口角无歪斜,鼻唇沟不变浅,双肺呼吸音粗,可闻及少量干湿性罗音,心率116次/分,律不齐,未闻及杂音,腹软,无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，左侧肢体肌力Ⅰ级，右侧Ⅴ级，肌张力增高。克氏征、巴氏征弱阳性。5、辅查：头颅CT示：1、右侧丘脑多发腔隙性脑梗塞、左侧基底节区腔隙性脑梗塞，建议行MR检查；2、脑萎缩。三、初步诊断1、急性脑栓塞2、高血压病3、快速型房颤4、COPD分析思考题1.脑栓塞的

4、概述？2.脑栓塞的病因及分类？3.脑栓塞的发病机制？4.脑栓塞的临床表现有哪些？5.脑栓塞的检查及其特点？6.脑栓塞的诊断及鉴别诊断？7.脑栓塞的治疗有哪些？7重症医学科教学查房教学查房具体过程一、病房内1.顺序进入病房2.听取管床医师汇报病历、同时检查病历3.住院医师补充入院后治疗4.住院医师进行有重点的体格检查5.必要时纠正体检手法和顺序6.返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结二、办公室（一）就坐，解释查房目的（二）查房方面1、讲解重点体检方法。（1）什么是脑栓塞的“重点查体”？【解释】在诊断

5、明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性神经系统体格检查。（2）脑栓塞“重点查体”的内容和顺序？【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、神经系统相关的选择检查。此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。2、对病历存在问题提出意见：如现病史、神经系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题4、提出本次查房的治疗意见

6、，解释原因（三）查房的教学内容1、提问住院医师：脑栓塞的概述？【解答】：脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。脑栓塞常发生于颈内动脉系统，椎-基底动脉系统相对少见。脑栓塞约占缺血性脑卒中的15%-20%。2、提问住院医师：脑栓塞的病因及分类？【解答】：按栓子来源分三类：心源性脑栓塞是脑栓塞中最常见的，约75%的心源性栓子栓塞于脑部

7、，引起脑栓塞的常见的心脏疾病有心房颤动、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心脏手术、先天性心脏病（来自体循环静脉系统的栓子，经先天性心脏病如房间隔缺损、卵圆孔未闭等的异常通道，直接进入颅内动脉而引起脑栓塞，为反常栓塞）、心脏粘液瘤等。7重症医学科教学查房教学查房具体过程非心源性脑栓塞动脉来源包括主动脉弓和颅外动脉（颈动脉和椎动脉）的动脉粥样硬化性病变、斑块破裂及粥样物从裂口逸入血流，能形成栓子导致栓塞；同时损伤的动脉壁易形成附壁血栓，当血栓脱落时也可致脑栓塞；其它少见的栓子有脂肪滴、空气

8、、肿瘤细胞、寄生虫卵、羊水和异物等。来源不明少数病例利用现在检查手段和方法查不到栓子的来源。3、提问住院医师：脑栓塞的发病机制？【解答】：正常人体血液呈流态，血液中的有形成分能通过变形顺利通过微循环，如果血液内成分如红细胞聚集，形成缗线物，也容易阻塞血管。人体血液循环中某些异物随血液流动，如来源于心脏的栓子、上述血凝块、动脉粥样硬化脱落的斑块、脂肪细胞及气泡等称为栓子，栓子进入脑循环，绝大多数（73%-85%）栓子进入颈内动脉系统，因大脑中动脉实际上是颈内动脉的直接延