柯城区妇幼保健院医院感染质控检查评分标准

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1、柯城区妇幼保健院医院感染质控检查评分标准项目考核内容分评分标准得分扣分理由一、全院感染管理要求（24分）1、有医院感染管理专（兼）职人员，专（兼）职人员需进行岗位培训4无专（兼）人员扣2分，无证上岗扣2分2、制定结合本院实际的医院感染管理相关规章制度。4制度不全扣2分，未结合本院实际扣2分3、医院感染管理三级组织每3-6个月召开一次会议并有记录。医院感染管理有年度计划与总结，定期开展院内质控检查，并有质量持续改进。8无记录扣2，不全扣1分，无计划或总结扣2分，无质控检查扣2分，无反馈或改进措施扣2

2、分4、开展医院感染管理知识全员培训，并有工作计划、实施、总结。4无培训扣扣2分4分，培训人员不全扣2分，无制度、计划、总结扣1分5、开展医院感染综合性监测。4未开展扣2分,无分析资料扣2分二、消毒、灭菌效果监测（6分）1、定期开展对重点科室环境卫生学、消毒、灭菌效果的监测。5现场采样监测，2项监测未合格扣2分,以此类推，扣完为止，不倒扣分2、使用中的紫外线灯管照射强度，每半年监测一次1未开展扣2分，不全扣1分三、病房管理（15分）1、严格执行无菌操作技术，消毒隔离制度、手卫生规范4抽查2名医护人员

3、考核执行无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范是否达到要求，一项不符合扣1分2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用，启封抽吸的溶媒超过24小时不得使用1超出时间扣2分3、无菌持物钳干保存每4小时更换１次，湿保存每周更换1—2次，同时高压灭菌容器。碘酒、酒精等容器每周更换灭菌2次。1未做到扣1分4、无菌物品存放有专柜，标志清楚，不得与其他物品混放。无菌物品按灭菌日期依次排放，无过期失效物品。2未做到一项扣1分，发现过期失效物品扣25、开放式的储槽不应用于无菌物品的包

4、装。灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时1未做到扣1分6、使用中的消毒液浓度符合标准，正确掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、更换时间27、止血带一人一带一消毒，连续使用的湿化瓶、雾化器、管道等每天按规范要求用毕消毒，干燥保存1未做到扣1分8、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂1未做到扣1分9、各种消毒登记本有记录齐全，紫外线消毒有日常监测登记1未做到扣1分10、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂。1未做到一项扣1分四、

5、重点科室管理（抽查2个科室）20（一）口腔科（10分）1、有器械清洗、消毒室1无专用室扣1分2、器械的消毒、灭菌应按“去污染→清洗→消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌。2未做到扣2分,部分未做扣1分3、凡接触病人伤口和血液的器械一人一用一灭菌2未做到扣2分4、器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记1未做到扣1分5、常用口腔科检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒（或一次性使用）2未做到扣2分6、为每位病人操作前、后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜2未

6、做到扣2分（二）内镜室10分1、科室独立设置，布局合理，设诊查区、洗涤消毒区；保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理2未分区扣1分，不清洁、未消毒扣1分2、各种内镜应分槽清洗1　未分槽扣1分3、进入人体组织和无菌器官的内镜、活检钳及物品等必须一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次2未灭菌扣10分(可倒扣)，效果未监测扣1分4、消化道、呼吸道内镜、阴道镜等必须一人一用一消毒，每季度进行监测一次1未消毒扣0.5分，未监测扣0.5分5、内镜清洗、消毒或灭菌按照卫生部规范执行2清洗方法、消毒方法不正确扣2

7、分6、使用中消毒剂浓度必须每日监测，有记录1无记录扣1分7、有工作人员防护措1无防护扣2分，不全扣1分（三）人流室（10分）1、布局合理。21处不符扣1分2、有手术操作规程、消毒隔离制度和清洁卫生管理等相关制度，并严格执行。2制度不完整扣1分,无制度扣2分3、隔离手术宜单独房间，条件不允许的情况下，隔离手术放在最后进行，术后严格消毒处理。隔离的实施应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”的原则，有相应的防护用品。2违反原则扣1分4、除特殊感染的手术，器械的清洗、灭菌应按“先去污→清洗→消毒、

8、灭菌”程序进行，提倡集中清洗与灭菌。41项不符合扣1分（四）检验科（10分）1、工作人员静脉采血时应无菌操作，静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫，微量采血应做到一人一针一管一片4未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有错扣1分，未做到一人一换扣1分2、报告单应消毒后发放或打印2未消毒或打印报告扣2分3、各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃4垃圾混放中扣2分，未医院集中处理扣2分（五）手术室（10分）1、三区布局合理，标志醒目，天花板、墙壁、地面无裂隙，无霉斑1三区不清扣