柯城区妇幼保健院临床质控检查评分标准

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1、柯城区妇幼保健院临床质控检查评分标准项目考核内容应得分考核办法考核形式得分医疗质量（26分）依法执业10查看医院执业许可证、职工执业证、资格证、排班表、考勤表及人事档案等。查看台账医疗质量管理制度，至少须建立首诊负责制、值班、交接班、会诊制度、转诊制度、病历检查考核制度、病理标本送检制度、查房制度、医嘱执行制度、病例讨论制度（疑难、危重、死亡）、三级医师（科主任）查房制度、告知和知情签字制度（入院72小时、术前、术中、术后、有创检查、麻醉、输血、特殊用药谈话（激素、化疗、贵重等））、术前讨论制度、手术审批制度、输血管

2、理制度、麻醉药品管理制度、危重病人护送制度、业务学习制度、处方管理制度、急诊抢救制度、差错事故登记制度、医疗证明开具制度、危急值管理制度、手术安全核查制度及手术风险评估制度。4查医院文件查看台账及抽查2名医务人员建立院科二级医疗质量管理组织，并有活动记录2查医院文件及活动记录（至少每季度一次）查看台账交接班记录2查医院交接班记录查看台账科务会记录1查科室会议记录，至少每月一次查看台账诊疗规范、常规2制订适合本院的诊疗规范和常规，学习常用的诊疗规范、专家共识和建议查看台账医疗质量管理与持续改进2每季度一次查看台账病历质

3、量管理与持续改进2每季度一次查看台账医疗质量数据统计1查看月、半年及全年医疗质量数据统计，包括：门诊人次、出院人数、开放床位、床位使用率≥80%、平均住院日≤10日、床位周转次数、住院患者人均费用≤5000.00元、住院患者药品费用≤60%、抗生素占比≤30%、危重患者例数、死亡患者例数、抢救次数、抢救成功率≥85%、手术例数、手术死亡例数0例、中等以上手术例数、平均术前住院日≤3日、甲级病案率≥90%、成份输血率≥95%、三日确诊率≥80%、主要诊断与病理诊断符合率≥85%。查看台账业务学习及三基培训2全院至少每2

4、月1次，科室至少每月1次。查看台账及抽查2名医务人员转诊登记1查看转诊登记查看台账病例讨论登记1疑难危重病例讨论、术前讨论、出院诊断不明病例、死亡病例讨论（查看住院病历及相应登记本）查看台账抢救记录登记1查看抢救登记本及病程记录查看台账外院专家会诊登记1查看登记本查看台账医疗安全（10分）建立差错事故登记本2全院一年无一般差错登记不得分。查看台账有医疗事故预防制度、医疗技术损害处置预案及不良事件主动上报制度。2查医院文件查看台账全院性医疗安全教育或法律知识培训每年至少1次，卫技人员听课率达90%。2无培训不得分，听课

5、率未达到90%扣1分。查看台账及抽查2名医务人员每季度召开一次开展全院职工质量管理教育和全院医疗安全会议，有具体的医疗安全分析和整改方案。2少一次安全会议扣1分，无具体的医疗安全分析和整改方案扣1分/次。查看台账及抽查2名医务人员全年无三级以上负主责等级医疗事故。2发生负完全或主要责任等级事故不得分；严重差错一起扣4分。查看台账医疗文书（34分）门诊日志1查看台账处方合格率≥95%1查看台账门诊病历1查看台账申请单1查看台账住院病历30归档：抽查5份（内科2份、外科2份、疑难病例1份）；运行：2份（内外科各一份）。抽

6、查病历疾病演练（30分）24现场考核现场考核加分项开展品管圈活动每开展一个圈活动，并取得实效加5分备注：急诊演练内容（含CPR）：①过敏性休克；②急性农药中毒；③四肢骨折；④消化道出血；⑤咯血；⑥急性脑血管意外；⑦输液反应；⑧急性冠脉综合症。涵盖专科体检、基本技能操作、院感、护理、应急值管理、医院管理等内容。