卫生院医院感染质控检查评分标准

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1、ⅩⅩ年ⅩⅩ县乡镇卫生院医院感染质控检查评分标准总分100分（每项扣分不倒扣）项目考核内容分值评分标准得分全院感染管理要求（２０分）1、根据《医院感染管理办法》，设置医院感染管理组织，有医院感染管理（专）兼职人员，职责明确。4查医院文件2、医院感染管理组织的会议情况（每年不少于1-2次），以及医院感染管理年度计划与总结，会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进。8无记录扣8分，记录不全每项扣2分3、制定有适合本院医院感染管理相关的制度，加强对医院感染控制重点项目的管理。4未进行管理扣4分，部分进行管理扣2分。4、有

2、全院人员医院感染管理知识的培训；专（兼）职人员至少每年有1次外出参加培训班或学术会议的机会。4未开展扣2分,专（兼）职人员未参加培训扣2分科室管理（5０分）１、有流动水洗手设施，洗手液洗手（肥皂干燥保存），正确掌握“六步洗手法”3现场抽查医护人员,1人不规范扣1分2、严格执行无菌操作原则，操作前、后洗手,干手方法正确，无菌操作戴口罩。4未遵守无菌操作扣4分，未洗手扣2分，干手方法不正确扣2分3、使用有资质消毒供应中心（室）灭菌的无菌物品，有交接记录、使用登记（可追溯），无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌用品严禁复用。6查灭菌单

3、位资质复印件及委托协议、交接记录、使用登记，资质、记录不全、无菌物品复用扣4分4、无菌物品放入无菌专柜，标志清楚，不得与其他物品混放。无菌物品按灭菌日期依次排放，无过期失效物品。3未专柜存放扣2分，过期物品发现一件扣2分5、开放式的储槽不应用于无菌物品的包装。无菌包一经打开后，必须一次性用完，未用完的无菌物品不得再次使用。4一项不符合扣2分6、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用，启封抽吸的溶媒超过24小时不得使用，溶媒瓶上不得插针头与外界相通。4超出时间扣2分，未注明时间扣2分，其它不符合扣2分7

4、、无菌持物钳干保存每4小时更换１次，湿保存每周更换1—2次，同时高压灭菌容器。碘酒、酒精等容器每周更换灭菌2次。4未做到一项扣2分8、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。2未做到扣1分9、连续使用的湿化瓶、雾化器、管道等每天按规范要求用毕消毒，干燥保存。4未做到一项扣2分12、止血带一人一带一消毒，每日用含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后，洗净晾干备用。2未做到扣2分13、治疗室、输液室、换药等室有紫外线消毒的日常监测登记,使用中的紫外线灯管照射强度每半年监测一次。6未做到扣2分，记录不全扣1分未开展监测扣2分，不全扣1

5、分14、使用中的消毒液浓度符合标准，正确掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、更换时间，无过期消毒剂。6发现过期消毒剂一件扣４分，浓度不符合要求扣2分，配制方法不清楚扣2分15、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂。2未做到扣1分医疗废物管理（5分）1、医疗废物的分类、盛放容器、登记项目、暂存地等，符合国家要求。3医用垃圾与生活垃圾混放严重扣3分，有医疗废物流失可能扣3分，医疗废物处置有1项不符合要求扣2分2、医疗废物标识正确、清楚。2无标识扣2分合理使用抗生素（10分）1、抗菌药物的使用、更改、停用在病历上有分析

6、记录；分级使用，有相应级别的医生的记录及签名。4每缺一项扣1分2、医师使用抗菌药物时给药方案、剂量、疗程、给药时间、方法、途径要合理。2一项不符合扣0.5分3、外科系统开展围手术期预防用药。2有围手术期用药的指征而未使用者或术前用药在病房使用者扣分理论考试（5分）分管领导在内的半数临床医护人员考试，全部合格（80分以上）。5根据排班表随机抽人，每人不合格扣1分、缺1人扣2分无菌物品管理（10分）使用有资质消毒供应中心（室）灭菌的无菌物品，有交接记录、使用登记（可追溯）；购进无菌物品应索要产品标签（铭牌）、说明书、检验报告结论、国产

7、产品生产企业卫生许可证、进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单。采购记录至少应包括：购进产品的企业名称、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期等。10看资质，一项无资质扣5分；记录不规范扣1分