科室管理考核标准

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1、XXX科室医疗质量与安全指标（医务处制定）科室医疗质量安全数据指标（第一批）项目目标值统计备注床位使用率85%-93%　　平均住院日　依照科室化目标床位周转次数　　住院患者满意度≥95%　　甲级病案率≥90%　　入出院诊断符合率≥95%　　手术前后诊断符合率≥95%　　临床主要诊断病理诊断符合率≥80%　　尸检率≥1.5%　　处方合格率≥95%　　输血适应症合格率≥90%　　开展成分输血比例≥90%　　CT检查阳性率≥70%　　MRI检查阳性率≥70%　　大型X光检查阳性率≥70%　　完成政府指令性任务

2、比例(包括义诊、医疗保障、突发事件应急)100%　　法定传染病报告率100%　　重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%　　医疗不良事件报告例数　　检查治疗履行告知率100%　　临床路径管理病种入组率（进入临床路径比例）≥50%　　临床路径管理病种完成率≥70%　　科室单病种质控病种数及科室患者人数　　单病种质控网络上报例数及完成率完成率100%　　院内急会诊到位时间≤10分钟　　急救物品完好率100%　　危重症患者例数　　危重症患者比例　　抢救例数　　抢救成功率≥80%　　科室重点疾病平均住院日（最常

3、见两种疾病）　　科室重点疾病治愈好转率≥90%　　科室重点疾病平均住院费用　　住院时间超30天人数　　15天内在住院人数　　31天内再住院人数　　外科科室手术比例（产科剖宫产率）　　清洁手术切口甲级愈合率≥98%　　择期手术患者术前平均住院日≤3天　　手术后并发症例数　　手术后感染例数　　离体组织病理送检率100%　　住院重点手术例数　　非计划再手术例数　　住院重点手术平均住院日　　住院重点手术患者平均住院费用　　住院重点手术患者手术死亡例数　　重大手术申报例数　　门诊患者抗菌药物使用率<20%　　住院

4、患者抗菌药物使用率　依照科室化目标住院患者抗菌药物使用强度　依照科室化目标使用抗菌药物住院患者微生物送检率>30%　　使用特殊使用级抗菌药物患者人数及微生物送检率送检率>80%　　外科围手术预防应用抗菌药物比例　　Ⅰ类切口预防使用抗菌药物比例<30%　　甲状腺、乳腺、疝等第一组Ⅰ类切口预防使用抗菌药物比例≤5%　　医疗纠纷发生例数　　项目考核内容考核标准与扣分标准考核部门科室管理（75分）1、科主任按要求参加科主任会（10分）科主任不请假缺席1次扣10分，副主任不请假缺席1次扣5分医务处2、科主任按要求

5、开本科室科务会（5分）科主任每月至少开1次科务会，记录在科务会记录本中科务会记录内容要落实，要在科室后续管理中有体现，落实效果要在下次科务会记录中有记录有会议记录，无参会人签名，无落实证据不得分3、a.科室医师排班表内各班次标示清晰、听班人员在排班表中明确标出，附带联系方式（6分）b.科室排班表每周在规定时间内交医务处（4分）每月检查一次科室全月排班原则科室每周排班1次交1次排班表，个别科室可每月排班1次4、a.有科室人员品字架构图（医疗、护理）（1分），职责分工（2）科室人员紧急替代方案（3分）b.科

6、室评审工作小组组长、成员、联络员明确，职责清晰（4分）c.按评审进度要求建设科室人员档案，完成医院要求的月度或阶段任务（5分）5、科室业务学习和全员培训（25分）a.科室“三基三严”培训季度计划（1分），科室全员服务质量和安全教育培训所用材料（2分）b.科室“三基三严”培训季度考核档案完备真实，有每人参加考试的试卷等（6分）c.科室业务学习本记录全员服务质量和安全教育培训、重点文件学习、核心制度学习等内容，参加培训人员签字，要求参加培训率达100%（2分）d.科室业务学习记录本（4分）科室业务学习记录本

7、要求每月至少记录4次，每缺1次扣1分。每次记录内容空洞或抄书扣1分e.转科医师有专门带教上级医师，有培训目标。科室月底对转科医师进行理论、技能考核、民主测评。要求资料齐全，并按时交医务处（8分）。医务处定期向转科医师了解科室带教质量（2分）考核档案完备真实得分标准为：有2012年季度真实考核试卷（理论、技能），至少1季度考1次可得分，无试卷或试卷不真实不得分，每季度最后一月查该项。安全培训学习记录至少1月1次，可得分，无记录不得分6、医师定期考核制度（10分）每年进行一次考核，科室参加考试人员平均考核成

8、绩折算后计入科室医疗质量安全管理与持续改进1、医疗制度落实、患者安全（100分）医疗核心制度知晓情况(5分）14项核心制度知晓性考试准备14份核心制度试卷，每科1名住院医师、1名主治医师、住院医师各1名各抽取1份题目，现场闭卷考试，并签名按卷面得分折算医务处会诊制度（8分）a.会诊申请单内容填写详实，请会诊目的明确（0.5分），签发无代签名（0.5分）b.检查会诊申请单请会诊时间和会诊到位时间，会诊到位时间符合要求（1分）c.检查会诊后医嘱