京铁安监电(2011)72号

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1、北京铁路局网络电报京铁安监电[2011]72号特提特急加急平急★领导签发  主送：局管内各单位抄送：局内各处室发报单位局安全监察室　核稿人刘文智　　拟稿人陆传贵电话20121　发报时间　标题:  事故通报一、事故概况2011年1月10日11时39分，石家庄电务段保定信号车间北河店信号工区信号工张旭在京广线北河店站南头10号道岔处清扫维修作业时，被下行通过的K749次客车刮碰后死亡，构成作业人员车辆伤害铁路交通一般B1类事故。二、事故原因及责任认定经调查，造成这起事故的直接原因是信号工张旭在未设防护的情况下，单人擅自上道作业，违反了路局《防止机车、车辆人身伤害安全措施》（京铁安监[20

2、06]247号）第7条“上线作业应首先设好安全防护，未设防护严禁作业”；《北京铁路局营业线上线作业安全防护管理办法》（京铁安监[2010]546号）第5条“凡上线作业必须设置好防护，未设置防护严禁上线”的规定，对这起事故负全部责任。依据《铁路交通事故处理规则》第六十八条规定，列石家庄电务段责任职工死亡一般B1类事故，中断安全成绩。三、事故教训这起事故发生在新年伊始全局干部职工正在深入贯彻全路工作会议精神之际，暴露出石家庄电务段在人身安全管理、宣传教育、现场控制和安全责任制落实等方面存在一系列问题，教训极其深刻。1.单人上线作业未按规定设置防护。当日工长指派信号工张旭配合工务对站内道岔

3、整修工作量进行调查后，张旭在既没有佩戴“列车接近报警接收机”，也没有采取任何安全防护措施的情况下，擅自对10号道岔进行整修，被列车刮碰死亡。2.班组对上线作业安全防护管理不到位。北河店信号工区对天窗点外单人上线巡视检查安全预想和提示不够，卡控不力。当日该工区安排3人在北河店站北咽喉进行巡视检修作业，行车室虽设有驻站防护员，但对张旭在南咽喉单人上线作业不知道，且在作业期间还有离岗现象。3.车间日常安全盯控不到位。保定电务车间对单人上线作业没有建立规范的安全卡控措施和办法，日常失察失管失控。车间10名干部2010年12月以来对北河店工区作业仅发了1张设备质量的白牌问题。4.石家庄电务段日

4、常安全管理不到位。一是人身安全教育培训走过场。职教科在元月份组织的人身（电气化）安全培训考试，只是下发通知、提出要求，造成个别工区不培训，只是职工间互抄试卷；二是安全关键盯控检查走过场。个别科室的干部安管系统写实规定每月3次，突击在2天中检查完成，分别一天填写3次和一天填写两次；三是自控型班组管理流于形式。段有关管理部门深入检查不够，造成个别班组不按规定召开班前安全预想会，不按规定填写班组管家帐的问题突出。四、事故处理根据《北京铁路局铁路交通事故和生产安全事故责任追究办法（试行）》（京铁人[2011]5号）规定，对相关责任人员做出如下处理：1.对负有领导责任的石家庄电务段段长徐建元、

5、党委书记侯友清分别给予行政记过处分；2.对负有安全管理责任的主管安全副段长孟军海给予行政记大过处分；3.同意石家庄电务段对其他相关责任人员的处理意见：⑴给予安全科科长谢永江行政降级处分；给予安全科副科长李富军行政撤职处分；⑵给予信号技术科科长冯吉锁行政降级处分；分别给予劳动人事科科长胡英民、职工教育科科长靳宝军行政警告处分；⑶给予保定车间主任蔡柯文、车间党支部书记张士平行政降级处分；给予保定车间主管安全副主任臧忠义行政撤职处分。⑷给予保定车间北河店信号工长张坤撤职处分。五、路局要求1.认真吸取事故教训。各单位要立即将这起事故记名式传达到全体干部职工，举一反三，深刻吸取事故教训。广泛深

6、入发动干部职工眼睛向内，深刻反思查摆自身作业和安全管理等方面存在的隐患问题，制定整改措施，防患于未然。2.进一步规范上线作业防护管理。各系统、各单位要针对现场作业的实际，认真落实《北京铁路局营业线上线作业安全防护管理办法》和《北京铁路局单岗单人作业人身安全防控管理规范》要求，进一步完善单人单岗作业和系统间配合作业安全卡控管理办法，明确上线配合作业时联系方式、现场防护和同去同归等相关措施及办法。3．强化职工劳动保护措施。各单位要按照《北京铁路局JTW-1型列车接近无线语音提示系统管理办法》（京铁安监[2007]403号）文件要求，按照配发范围规定配足列车接近无线语音提示系统接收机。各单

7、位、各部门要加大检查力度，对不按规定佩戴使用的要按人身苗子纳入考核。有关单位使用具有对讲功能的接收机要立即停止使用和更新。4．强力开展劳动安全隐患攻关治理。为吸取这起职工死亡事故教训，根据路局1号文件和劳动安全专项整治工作部署，路局决定自即日起至2月底组织开展一次以防止机车车辆伤害、防触电人身伤害为主攻方向的“学、对、达”标人身安全专项检查治理活动。人身安全专项检查活动要领导亲自带队，落实领导责任、部门责任、检查人员责任，做到有计划安排、有领导检查、有问题