2012年创甲科室台账

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1、一、疑难病讨论记录本：对诊断不明或治疗效果不佳的疑难病例进行讨论，要求记录时间、地点，参加人员、主持人（该科的学术带头人，主治以上职称）。经治医师报告病史，各级医师意见，重点记录诊断、治疗方面的确切意见，主持人总结，记录医师签名等。二、急危重症抢救记录本：要求记录抢救时间（具体到分）、地点、参加抢救全体人员姓名、职称；患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断。详细记录疾病发生、发展、演变的过程，抢救的详细经过及措施，以及抢救结果（成功或失败），记录者签全名。三、死亡病例讨论记录本：对因治无效而死亡的住院病人要在死亡一周之内完成讨论。要求记录讨论时间、地点、参加人员、

2、主持人（学科带头人，主治以上医师组织），经治医师报告病史，死者姓名、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊断（包括中医、西医两种诊断），详细记录诊断治疗经过，病情恶化经过、抢救经过及主要措施，记录死因分析及应吸取的教训，主持人总结，记录者签全名。四、医疗质控记录本：主要反映科内医疗技术质量的水平，根据医院分级管理对各科的要求，对科内病历书写存在的问题进行分析，找出原因，提出下一步整改措施，对各种率进行统计分析，对未完成的指标应找出原因，并提出解决办法和整改措施，可每月、季、半年和年终各分析一次。五、业务学习记录本：记录院内或科内举办的讲座，记录时间、地点、

3、主讲人、参加学习人员、内容，亦可将科内人才培养计划、措施及落实情况记录本内。六、差错事故记录本：要求记录差错事故发生的时间、地点、对象、原因、责任人、处理情况及应吸取的教训和今后的对策。七、科会记录本：记录时间、地点、主持人、参会人员、会议内容等（如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等）。科务会学习时间：年月日主持人签名：参加人数：记录人：务会内容：学习记录学习时间：年月日主持人签名：参加人员：记录人：内容：危重患者抢救记录患者姓名性别年龄床号门诊/住院号入院时间年月日时分入院诊断抢救时间年月日时分至月日分主持人及职称参加人员病情要点、危重程度及抢

4、救措施：抢救转归：医疗缺陷及改进措施：（原始记录，另整理一份隨病历存档）记录人：年月日术前讨论记录患者姓名性别年龄床号住院号入院时间年月日时分入院诊断术前诊断拟手术名称讨论时间年月日时分讨论地点主持人及职称参加人员讨论记录（原始记录，另整理一份隨病历存档）记录人：年月日疑难危重患者讨论记录患者姓名性别年龄床号住院号入院时间年月日时分入院诊断讨论时间年月日时分讨论地点主持人及职称参加人员讨论记录（原始记录，另整理一份隨病历存档）记录人：年月日死亡病例讨论患者姓名性别年龄床号住院号入院时间年月日时分入院诊断死亡时间年月日时分死亡诊断讨论时间年月日时分讨论地点主持人

5、及职称参加人员讨论记录（原始记录，另整理一份隨病历存档）记录人：年月日差错事故记录本患者姓名性别年龄住院号门诊号患者联系方式差错事故发现时间月日时当事人姓名职称职务当事医护组主要事实差错事故原因分析科室质量管理组意见当事人意见结论处理情况整改情况整改督导情况备注