创二甲各科室需提供的资料

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1、创建二级甲等综合医院评审标准自评表四、医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织　评审标准各临床科室需提供的材料五、住院诊疗管理与持续改进　4．5．1．1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。1、病情评估管理制度2、操作规范、标准与程序3、科室具有法定评估资质医护人员名册4、资质证明(执业资格证)5、病情记录评估表4．5．2．1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。1、提供临床诊疗相关制度2、疾病诊疗规范3、临床诊疗指南4、药物临床应用指南5、对临床诊疗、

2、药物应用相关培训资料4．5．2．2根据病情，选择适宜的临床检查。1、大型设备检查阳性率的分析、评价报告；2、临床检查适宜性定期分析、评价报告，持续改进。4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。1、规范使用与管理抗菌药物的相关制度2、每季抗菌药物使用报告3、抗菌药物应用培训，三级管理处方使用权限资质名单4、每月抗菌药物临床应用监测与评估报告与每季度细菌耐药监测信息报告5、抗菌药物处方点评报告4．5．2．4规范使用与管理肠道外营养疗法。可选项目（未开展）4．5．2．5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。1、激素类药

3、物与血液制剂的使用指南或规范2、激素类药物与血液制剂的使用评价报告3、激素类药物与血液制剂分级管理使用名单、资质4．5．3．1加强住院诊疗活动质量管理。1、建立诊疗小组，名单，医师资质。2、各类人员的岗位职责3、科室对诊疗活动的自查报告。4．5．3．2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。1、住院患者诊疗计划制订程序与规范2、实施患者病情评估的程序、内容与要求3、根据病情评估制度制定适宜的诊疗方案4．5．4．1有院内会诊管理制度与流程，有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与2.3.4.

4、3标准条款的要求相同）1、院内会诊管理制度及会诊登记本2、院内会诊管理流程3、重症与疑难患者实施多学科联合会诊制度及登记本4、对出现质量缺陷的科室与当事人员的处理与登记　4．5．5．1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。1、出院指导与随访工作管理相关制度、流程2、随访的工作记录、指导随访方案3、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案4．5．5．2出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。出院小结内容完整4．5．6．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医

5、疗质量和安全管理。1、各科质量与安全管理小组名单2、质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录3、各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范4、进行质量与安全管理培训与教育资料5、质量与安全管理小组工作记录、工作总结4．5．6．2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。1、科室质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。(制成表格)2、建

6、立本科室的质量与安全指标并定期分析数据。4．5．6．3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。1、病历书写基本规范2、住院病历质量监控管理规定3、病历书写基本规范培训资料4、病历质量评价结果用于临床医师技能考核，有考核资料证明5、科室病历质控人员质控工作记录4.5.6.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。1、各科制定各病种平均住院日天数，并统计2、缩短平均住院日的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）3、科室人员知晓指标与措施。4.5.6.5对住院时间超过30天的患者进行管

7、理与评价。1、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，有记录表。2、对住院时间超过30天的患者进行重点查房对象，有查房记录4．5．7．1新生儿病室符合规范。1、新生儿室布局：洁污分区，功能流程合理。2、新生儿室床位符合相关规范，做到一床一患，床位使用率。3、提供设备目录以及保养人员名单：负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。4、设备保养记录4

8、．5．7．2医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。1、医师人数与床位数之比应不低于0.3∶1以上。2、护士人数与床位数之比应不低于0.6∶1。3、医护人员统计表：医护人员学历、职称、专业方向资料，并符合任职资格。4、医护人员应急调配机制4．5．7．3新生儿室感染管理符合规范。1、医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范、工作流程，并符合医院感染控制原则，工