生活习惯问卷调查表

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1、长者生活习惯问卷调查表（亲属版）尊敬的长者家属您好：为了进一步了解长者入住前的生活习惯、个性特点和兴趣爱好，以便于我们提供更好的生活协助服务、开展丰富多彩的娱乐活动，特作此调查，请您如实反馈，谢谢您的配合！1.基本信息姓名：年龄：身高：cm体重：kg2.长者的睡眠时间？□小于6小时□6-8小时□大于8小时□其他3.长者的睡眠状况如何？£定时起睡少梦□起睡无规律多梦□经常失眠或需要安眠□其他4.长者是否有午休的习惯？□是□否5.长者每天的运动时间？□小于1小时□1-2小时□大于2小时□不运动□其他6.长者每周坚持

2、运动的次数？□小于2次□2-4次□5-6次□大于6次□不运动□其他1.长者是否拥有以下饮食习惯？□每餐七八成饱£长吃家常便饭□早晨饮白开水□进餐规律品种多□有早餐习惯□饮食粗细搭配□其他2.长者对豆、奶制品的食用情况？□较少（＜3两/天）□一般（3-5两/天）□较多（＞5两/天）□不饮用3.长者多长时间吃一次水果？□每天都吃□一周3-6次□一周小于2次□从不吃4.长者饮食咸淡情况？□咸（＞6克/天）□一般（3-6克/天）□淡（小于3克/天）□其他5.长者喜好的食物？食物：菜肴：6.长者的禁忌？饮食禁忌：生活习惯

3、禁忌：其他禁忌：7.长者是否吸烟？□是□否□已戒烟（1月以上）8.长者是否饮酒？□经常饮酒（每周＞2次）□偶尔（每周＜2次）□极少（每月＜3次）□不饮酒1.长者是否患有以下慢性疾病？□白内障□高血压□心脏病□糖尿病□心脑血管疾病□胃病□慢性支气管炎□其他注意事项：2.长者乘坐交通工具（飞机、车、船）是否晕车？□晕□不晕□其他3.长者是否有服用保健品的情况？□是（保健品：购买途径：）£否4.长者是否有自己独特的保健方式？5.长者是否有定期体检的习惯？□是（频率：）□否6.长者最近一周是否生气？£不生气□1-3次□

4、3-5次□5次以上7.长者的性格类型？£内向型£外向型£其他1.长者的日常主要活动是？□采购生活用品□照看孙辈□忙于家务□体育锻炼□参加兴趣爱好班/社区活动□走访亲友□旅游□健康养生/医疗保健□投资理财□其他2.长者最喜爱，感兴趣的休闲娱乐活动是？□书法/绘画□园艺/插画□旅游□学习乐器□知识讲座□养生保健□厨艺烹饪/西点烘焙□上网□上网□投资理财□体育锻炼£棋牌£广场舞£唱歌□其他3.长者熟悉互联网的操作吗？□熟悉□不熟悉4.长者参加社区活动/老年大学活动的频率？□每天都参加□每周参加2-3次□很少参加□没参

5、加过5.长者使用的上网工具是什么？□手机□电脑□IPAD6.长者的购物方式？□实体店购物□网络购物£其他7.长者是否拥有自己的微信号？□是□否8.您是否赞成长者多参与文化娱乐活动？£赞成□不赞成□其他9.您探望长者的频率是？£每周/次£半月/次£月/次£无法确定£其他10.您希望我们增加哪些服务项目？£医护服务£心里咨询服务£陪同看病£家务服务£代办缴费£其他对您的配合表示真挚的感谢！长者家属：生活管家：