核定经济状况的家庭成员基本情况申报表

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1、受理编号（系统生成）：上海市公共租赁住房准入资格申请表（二〇一三版）主申请人（单身申请人）姓名：　　户籍所在地：省市区（县、市）　街道（乡、镇）路弄（支弄）号室（部位）通讯地址：邮编：移动电话：固定电话：单位名称：邮编：单位地址：单位电话：上海市住房保障和房屋管理局二〇一三年三月印制-3-授权书我们同意授权并配合住房保障机构对我们的住房情况等相关信息进行核查。特此授权。主申请人、共同申请人、单身申请人签字：序号姓名（签名）签名日期1234承诺书1、本人了解上海市公共租赁住房相关政策，所填表格中的内容均属实，所提交的

2、相关证明材料真实有效。如有虚假，愿意接受住房保障机构按照公共租赁住房相关规定所作的处理决定。2、经核查，住房面积超出一定范围的，本人愿意接受住房保障机构将本人信息录入上海市个人信用联合征信系统。主申请人（单身申请人）签字：年月日注：本申请表请用蓝色或黑色钢笔、水笔或签字笔填写，字迹工整，不得涂抹。-3-申请人基本情况申报表主申请人（单身申请人）姓名性别□男□女民族婚姻现状□已婚□未婚□离婚□丧偶身份证号码文化程度□博士□硕士□本科□大专、高职□高中□中专、职校□初中□小学□其它单位类别□机关单位□事业单位□国有企业

3、□集体企业□外资企业□合资企业□私营企业□港澳台企业□社会团体□个体工商户□非正规就业劳动组织□其它是否缴纳本市住房公积金□是□否住房公积金帐号持居住证人员填写居住证号码持证年限是否满二年□是□否是否缴纳社保金□是□否连续缴金年限是否满一年□是□否共同申请人1姓名性别□男□女本市常住户口□是□否与主申请人关系□配偶□子女婚姻现状□已婚□未婚□离婚□丧偶身份证号码共同申请人2姓名性别□男□女本市常住户口□是□否与主申请人关系□配偶□子女婚姻现状□已婚□未婚□离婚□丧偶身份证号码共同申请人3姓名性别□男□女本市常住户口

4、□是□否与主申请人关系□配偶□子女婚姻现状□已婚□未婚□离婚□丧偶身份证号码主申请人（单身申请人）工作单位确认意见：已与我单位（组织机构代码：）签订□一年□二年以上劳动合同。其填写的《申请人基本情况申报表》经我单位确认内容属实。如获准租赁公共租赁住房，租赁合同由□申请人□我单位与公共租赁住房项目运营机构签署。负责人签字：单位（盖章）：注：1、《上海市居住证》持证年限包括之前持有《上海市临时居住证》年限。2、16周岁以下不持有居民身份证的共同申请人，身份证号码按《居民户口簿》内的身份证编号填写。-3-申请人本市住房情

5、况申报表本市户籍地住房1房屋坐落地址□建筑面积□居住面积平方米产权人或公房承租人该住房户籍人口总数产权性质□直管公房□系统公房□已购产权房□自有私房□其他房房屋类型□老式公寓□花园住宅□新里□高层□多层（成套）□多层（不成套）□旧里及非改居□简屋　□“两万户”新工房　　□其他　备注　　本市户籍地住房2房屋坐落地址□建筑面积□居住面积平方米产权人或公房承租人该住房户籍人口总数产权性质□直管公房□系统公房□已购产权房□自有私房□其他房房屋类型□老式公寓□花园住宅□新里□高层□多层（成套）□多层（不成套）□旧里及非改居□

6、简屋　□“两万户”新工房　　□其他　备注　　拥有本市产权住房1房屋坐落地址建筑面积平方米产权人该住房户籍人口总数拥有本市产权住房2房屋坐落地址建筑面积平方米产权人该住房户籍人口总数承租本市公有住房房屋坐落地址□建筑面积□居住面积平方米公房承租人该住房户籍人口总数房屋类型□老式公寓□花园住宅□新里□高层□多层（成套）□多层（不成套）□旧里及非改居□简屋　□“两万户”新工房　　□其他　备注　　注：1、建筑面积、居住面积由申请人按《房地产权证》或《租用居住公房凭证》上记载的面积填写。2、上述住房如有除产权人或公房承租人之

7、外的户籍人口，需提供本市户口簿复印件。3、同一处住房在不同栏目中不需重复填写。-3-