核定经济状况的家庭成员基本情况申报表.doc

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1、受理编号（系统生成）：长宁区区筹公共租赁住房准入资格申请表（二〇一四版）区筹房源意向：个人房型意向：□一居室□申请□二居室□复核单位房型意向：□一居室申请方式：□个人□单位□二居室□单位拆套安排主申请人（单身申请人）姓名：户籍所在地：省市区（县、市）　街道（乡、镇）路弄（支弄）号室（部位）通讯地址：邮编：移动电话：固定电话：单位名称：邮编：单位地址：单位电话：长宁区住房保障和房屋管理局二〇一四年九月印制-3-授权书我们同意授权并配合住房保障机构对我们的住房情况等相关信息进行核查。特此授权。主申请人、共同申请人、单身申请人签字：序号姓名（签名）签名日期1234委托及承诺

2、书具有完全民事行为能力，是我们全家共同推举的申请人代表，其申请和申报行为代表我们全家的共同决定。诚信申报承诺：全体人员了解长宁区公共租赁住房相关政策，表格中所有家庭成员住房情况等各项内容均为如实填报。所提交的家庭成员的相关证明材料均真实有效。如有虚假，承担相应责任与后果，并接受住房保障机构按照有关规定所作的处理决定。特此委托及承诺。主申请人（单身申请人）签字：年月日注：本申请表请用蓝色或黑色钢笔、水笔或签字笔填写，字迹工整，不得涂抹。-3-申请人基本情况申报表主申请人（单身申请人）姓名性别□男□女民族婚姻现状□已婚□未婚□离异□其它子女现状身份证号码文化程度□博士□硕

3、士□本科□大专、高职□高中□中专、职校□初中□小学□其它单位类别□机关单位□事业单位□国有企业□集体企业□外资企业□合资企业□私营企业□港澳台企业□社会团体□个体工商户□非正规就业劳动组织□其它是否缴纳本市住房公积金□是□否住房公积金帐号持居住证人员填写上海市居住证号码持证年限是否满二年□是□否是否缴纳社保金□是□否连续缴金年限是否满一年□是□否共同申请人1姓名性别□男□女本市常住户口□是□否与主申请人关系□配偶□子女婚姻现状□已婚□未婚□离异□其它身份证号码共同申请人2姓名性别□男□女本市常住户口□是□否与主申请人关系□配偶□子女婚姻现状□已婚□未婚□离异□其它身份

4、证号码共同申请人3姓名性别□男□女本市常住户口□是□否与主申请人关系□配偶□子女婚姻现状□已婚□未婚□离异□其它身份证号码主申请人（单身申请人）工作单位确认意见：已与我单位（组织机构代码：）签订二年以上劳动合同。其填写的《申请人基本情况申报表》经我单位确认内容属实。如获准租赁公共租赁住房，租赁合同由□申请人□我单位与公共租赁住房项目运营机构签署。负责人签字：单位（盖章）：注：1、《上海市居住证》持证年限包括之前持有《上海市临时居住证》年限。2、16周岁以下不持有居民身份证的共同申请人，身份证号码按《居民户口簿》内的身份证编号填写。3、工作单位确认意见栏内租赁合同由个人

5、或家庭承租须勾选“申请人”，由单位承租须勾选“我单位”。-3-申请人本市住房情况申报表本市户籍地住房1房屋坐落地址□建筑面积□居住面积平方米产权人或公房承租人该住房户籍人口总数产权性质□直管公房□系统公房□已购产权房□自有私房□其他房房屋类型□老式公寓□花园住宅□新里□高层□多层（成套）□多层（不成套）□旧里及非改居□简屋　□“两万户”新工房　　□其他　备注　　本市户籍地住房2房屋坐落地址□建筑面积□居住面积平方米产权人或公房承租人该住房户籍人口总数产权性质□直管公房□系统公房□已购产权房□自有私房□其他房房屋类型□老式公寓□花园住宅□新里□高层□多层（成套）□多层（

6、不成套）□旧里及非改居□简屋　□“两万户”新工房　　□其他　备注　　拥有本市产权住房1房屋坐落地址建筑面积平方米产权人该住房户籍人口总数拥有本市产权住房2房屋坐落地址建筑面积平方米产权人该住房户籍人口总数承租本市公有住房房屋坐落地址□建筑面积□居住面积平方米公房承租人该住房户籍人口总数房屋类型□老式公寓□花园住宅□新里□高层□多层（成套）□多层（不成套）□旧里及非改居□简屋　□“两万户”新工房　　□其他　备注　　注：1、建筑面积、居住面积由申请人按《房地产权证》或《租用居住公房凭证》上记载的面积填写。2、上述住房如有除产权人或公房承租人之外的户籍人口，需提供本市户口簿

7、复印件。3、同一处住房在不同栏目中不需重复填写。4、申请表需以A3纸正反面打印为准。-3-