17胃肠道疾病

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1、第17章胃肠道疾病1．腹痛EricM.Weber在处理小儿腹痛时，首先要确定患儿是否需外科医师评估。大部分病例是非外科疾病。尽管有些疾病如阑尾炎，可发生于任何年龄，甚至婴儿期，但总体来说，这些疾病可按年龄进行分组（见表17.1）。I　不同年龄常见腹部疾病A婴儿期：腹痛可能由器质性病变引起。常见原因为胃肠炎和尿路感染，婴儿腹绞痛常发生于3—13周龄（见第21章1）。B学龄前期：腹痛亦常由器质性疾病引起。胃肠炎、尿路感染和便秘是常见原因。C肠外疾病：引起腹痛的胃肠外疾病包括：肺炎（幼儿及低年龄儿童）、尿路感染、糖尿病酮症酸中毒。D学龄期及以上年龄：大部分由功能性原因引起。常见器质性原因有胃肠炎

2、、肠系膜淋巴结炎、尿路感染、便秘和阑尾炎。青春期女性要考虑妇科疾病，如月经失调、经间痛、卵巢囊肿和盆腔炎症性疾病。II诊断和评估：对一个恐惧、焦虑的孩子进行腹部检查和解释检查结果有一定困难，因此，检查应冷静、有序、轻柔。A病史：应尽量从孩子处获得病史。医生应坐在病人身旁，或稍低于病人的水平，室内应尽量减少干扰，问取病史过程中，要避免试图接触或检查患儿。要考虑非意外损伤的可能性，腹部创伤是儿童受虐待第二位的死亡原因。1．既往史：在既往史中，注意询问既往腹部手术史、饮食情况、镰状细胞贫血、创伤、及近期的传染病接触史。家族史和旅行史也很重要。2．疼痛的特征：确定疼痛是急性还是慢性、持续性还是绞痛

3、、锐痛还是钝痛，询问疼痛的严重性、持续时间，是否在下列情况下缓解：改变体位（假腹膜炎、腹壁损伤）、呕吐（梗阻）、排便（胃肠炎）、或服药。真正的绞痛（规律性的增强和减弱）提示胃肠道、生殖泌尿道、偶尔是肝胆道的梗阻。41表17.1小儿腹痛的病因新生儿期腹绞痛胃酸反流解剖异常：如旋转不良、肠扭转、肠系膜囊肿牛奶/豆奶蛋白质不耐受乳糖不耐受尿路感染婴儿期腹绞痛腹泻/便秘尿路感染肠套叠解剖异常：如旋转不良、肠扭转、肠系膜囊肿嵌顿性腹股沟斜疝创伤/虐待学龄前期阑尾炎腹泻/便秘尿路感染创伤/虐待肺炎镰状细胞危象解剖异常：如旋转不良、肠扭转、肠系膜囊肿炎症性肠病过敏性紫癜溶血尿毒综合征肠套叠肿瘤麦克尔憩室

4、糖尿病酮症酸中毒学龄期及以上腹泻/便秘炎症性肠病阑尾炎卵巢囊肿/扭转盆腔炎症性疾病尿路感染创伤/虐待过敏性紫癜镰状细胞危象肿瘤糖尿病酮症酸中毒腹壁41功能性腹痛1．疼痛的部位：确定疼痛最严重的部位有助于诊断。对所有病例，均应注意最严重疼痛部位有无转移。良性腹痛多为慢性复发性脐周钝痛。总体来说，疼痛部位距脐部越远，越可能为严重疾病引起。5岁以下小儿常不能很好地确定疼痛部位，且不能确定疼痛的特征。2．牵涉痛：腹膜刺激可引起牵涉性的躯体痛，运动可使其加重。有腹膜刺激的儿童常屈髋静卧；脾损伤、肺炎、腹膜炎或脓肿可使膈肌受刺激，致肩部牵涉痛；睾丸牵涉痛可由肾脏疾病引起；背痛则可由胰腺炎或肾脏疾病引起

5、。3．伴随症状a．呕吐：不伴呕吐的患儿发生需外科手术治疗的腹部疾病的可能性较小。持续或胆汁性呕吐提示肠梗阻（注意：真正的胆汁性呕吐物呈草绿色，而非黄色）；呕血可见于胃炎、消化性溃疡、食道炎或咽下的由任何部位来的血液（见本章7）。b．头痛和发热：更多见于病毒性疾病，而非外科疾病。阑尾脓肿是一个例外，此时中毒症状和发热常见。c．食欲：如患儿食欲良好，则由外科疾病引起腹痛的可能性不大；相反，严重腹部疾病的患儿仍可有饥饿感。d．肠功能：便秘是腹痛的常见原因，即使患儿和其父母肯定没有便秘，亦应考虑便秘的可能。腹泻常由感染引起，但也可由炎症性肠病或阑尾炎导致。对所有病人，均应询问大便中有无血液或粘液，

6、这是炎症性肠病或细菌感染引起结肠炎的证据（见本章5）。e．尿道症状和体征：包括耻骨上疼痛、排尿困难、尿频、尿急，提示尿路感染，也可见于阑尾炎。f．妇科症状：有性行为的青春期女性，阴道分泌物提示盆腔炎症性疾病；阴道出血可能与盆腔炎症性疾病、流产、异位妊娠有关；月经中期的疼痛常因经间痛引起，而痛经则发生于月经周期开始或稍前。g．下叶肺炎：可引起小儿腹痛，注意询问咳嗽、发热和上呼吸道感染史。B体格检查1．一般检查41：观察是体格检查的重要方面。一个欢快、对周围环境饶有兴趣的孩子，不大可能有严重疾病；相反，静卧伴屈髋或屈膝者，则可能有严重疾病。对所有病人，均应检查胸部，并检查肋脊角有无触痛。2.活

7、动状态检查：腹痛患儿常惧怕医生的检查会加剧疼痛。下列检查方法允许患儿自己控制疼痛刺激，对评价腹痛有帮助。不能完成下列活动，提示为继发于腹膜激惹的疼痛或刺激。a.卧位起坐：请患儿在无父母帮助的情况下，由卧位变成直坐位。b.腹壁鼓起和内陷：请患儿鼓起腹壁，然后尽力使其内陷。亦可请患儿主动咳嗽。c.直腿抬高：在没有辅助的情况下，两腿应能分别或同时抬高，不受限制。d.足跟跳跃：对年长儿，可令其由床上跳下，足跟着地。3.腹部检查a