吴海琴教授：缺血性脑卒中的防治问答

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1、1.问：有不少脑梗塞病人有头晕症状，用了甘露醇后很快就能减轻。我看了看资料，甘露醇有防止脑水肿的作用，作用是组织脱水从而减轻脑水肿。早期脑梗塞不一定脑水肿，我想问一下这样用是否合理，有什么依据。答：脑梗死均有不同程度的脑水肿，发生在缺血性脑梗死最初的24-48小时之内，高峰期多在发病后3d～5d，重症者可发生中线结构移位，甚至脑疝，所以脑梗死急性期治疗的首要措施是控制颅内高压和脑水肿。2.问：1)现在市面充斥的所谓神经营养药，到底真正有用的有多少？有人说只有胞二麟胆碱是确切有作用的？是否真的如此？2)对于奥扎格雷钠，必

2、存（依达拉奉）这两个被吹得比较好的药，您怎么看？3)一般的脑梗死，是否甘露醇在脑水肿高峰过后，也就是5～7天后能停掉，然后早期进行各种康复锻炼？4)不同部位的脑梗死，比如小脑的梗死，有没有一些研究提示甘露醇用法用量和时间方面要如何把握？因为个别好得很快，没有什么临床表现，个别拖了很久的（清除自由基？）5)我们这里的神内病人，基本没有溶栓的，但是很多都有上低分子肝素Q12H（除了大面积脑梗死或者是出血倾向者），不知道这样是否妥当？还是说这是中计，比积极溶栓缓和，比单纯抗血小板又好一些。6)不少来自基层医院的医生可能就是甘

3、露醇和地米这两招，老师的PPT那里说目前不主张用激素了，那除了甘露醇他们还能用什么，当然，胞二磷胆碱也算一个吧，因为便宜。答：1)在动物试验中，已发现多种神经营养剂具有较好的效果。然而迄今为止，还没有发现已证明为安全有效的神经营养药物。以下是正在进行临床试验的、具有潜在临床应用前景的药物：最新研究表明缺血性卒中急性期应用大量胞二磷胆碱，可取得较好疗效；多中心随机对照临床试验表明，神经节甘脂可改善急性脑卒中的神经缺损症状；自由基清除剂如依达拉奉的临床研究也提示可改善急性脑梗死的神经功能缺损，提高患者远期日常生活能力；还有

4、其他多种药物正在进行临床研究，或根据每位医生的个人经验在使用。2)奥扎格雷钠是高效、选择性血栓素合成酶抑制剂，具有抗血小板聚集和扩张血管作用，促进缺血半暗带病变脑组织恢复及周边组织的功能代偿，改善神经功能缺损症状，目前已有众多研究证实奥扎格雷钠治疗急性脑梗死有明显疗效，能显著提高患者的生活能力，适应范围广，不良反应少，未发现有明显出血倾向。3)必存是一种强效的羟自由基清除剂及抗氧化剂，用于临床脑梗死急性期的脑保护治疗，能有效减少脑梗死体积，抑制脑梗死再灌注后的脑水肿，保护脑组织免受损伤。也有文献报道，必存可改善急性脑梗

5、死患者的神经功能缺损症状。4)在脑梗死发病的第3-7天逐渐维持或减量，第7-10天要开始逐渐减量和停用。脑梗死康复宜早期开始，如果病情稳定，应在72小时后开始，早期可加速患者脑组织侧枝循环的建立，扩张血管，缓解痉挛，预防神经胶质和结缔组织的增生，提高新陈代谢，预防废用综合症、褥疮等，促进重建。5)目前对于甘露醇等脱水药物的针对不同部位的用法用量，有一些报道，大部分认为幕下部位脑梗死比幕上脑组织梗死的用量要大，时间要求更早，持续时间更短，具体的必须根据梗死大小定。6)抗凝治疗对大血管动脉粥样硬化引起的卒中和有频繁栓子脱落

6、引起的卒中可能有效，尤其是进展型卒中。对于中度到重度卒中患者不推荐使用抗凝治疗。并发症主要是出血倾向和血小板减少等。7)还可以用些抗血小板、降纤、神经保护药、中成药活血化瘀、醒脑开窍，针灸等。3.问：1)对于既往有过脑梗死的高血压病患者，血压一般维持在怎样的水平对卒中的预防有益处？2)是不是小脑梗死就一定要用脱水剂？答：1)仍是140/90mmHg以下。2)因为小脑位于后颅窝这一特殊部位，发生梗死后因脑组织水肿，致后颅窝颅内压增加，可引起脑疝，危及生命。因此，为安全起见，小脑梗死推荐应用脱水剂。根据病情、梗死面积等用不

7、同剂量。4.问：1)从预防角度，识别房颤病人给予抗凝治疗是缺血性卒中二级预防的重要措施。怎样能够增加新发房颤的检出率？临床上怎样安排检查更经济合理？请您介绍一下你们医院的情况。2)在诊断方面，TCD诊断颈动脉狭窄或闭塞是否可能误诊或者漏诊？比如TCD检查完全闭塞，是否还有必要做DSA？3)据我了解，不少地区存在脑功能检测条件、技术缺乏，缺乏脑功能评估标准的现状。请您介绍一下急性脑卒中的检测与预后评估。4)在治疗方面，关于开设“卒中单元”，吴教授的观点如何？贵院是否开展？在患者生存率、住院时间和生活质量等方面的作用如何？

8、答：1)听诊及心电图检查。2)TCD判断血管狭窄时通常是程度已超过50%的狭窄。且TCD除大脑前、中、后动脉外，对其他颅内血管闭塞诊断特异性不高。DSA和TCD均可观察侧枝循环，DSA为金标准，对检测各种代偿途径都有很好的显示，为术前必须检查，TCD无创、经济、易操作，可用于脑血管病的筛选、诊断、随诊以及对手术的评价。因此，如TC