急性缺血性脑卒中de防治

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1、急性缺血性脑卒中de防治我国脑梗死每年新发病例约110万，患病人数高达350—450万，每年死亡者近75万，存活者中约有1/4的患者不同程度丧失劳动能力，重度残疾者占40%以上。可见，急性脑梗死给人类和社会造成十分巨大的危害。因此，脑梗死的防治一直是神经科领域面临的一个主要课题。近年来,随着影像学和分子生物学等新技术、新方法在神经科领域的应用,使我们对缺血脑组织的死亡机制有了更深入的了解，部分发生机制已完全阐明，针对这些作用机制的干预实验研究也正在深入进行中，有些已应用于临床。现结合国内外有关急性脑梗死防治的最新研究进展，同大

2、家就该方面内容进行讨论。一、缺血性脑卒中的预防在与脑梗死发生有关的各种因素中，除年龄、性别、种族、家族遗传史等为不可干预因素外，许多危险因素都是可以干预的，如高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病、TIA、吸烟、酗酒等。1.血压和卒中美国的一项前瞻性研究结果表明,血压越高，脑卒中危险性越大，舒张压每升高10mmHg，脑卒中的相对危险性增加2倍。英国牛津大学报道HOPE（theheartoutcomepreventionevaluation）的有关研究结果显示，口服雷米普利的心血管病人较安慰剂对照组患者脑卒中发病率下降32%。俄罗斯学

3、者研究发现，高血压可使缺血性卒中患者的死亡危险性提高6成。而使用ACEI类药物治疗有脑卒中病史的高血压患者，可明显降低患者再梗死的机率。但并非所有年龄组患者血压降低都有益处。有研究显示，55岁以下卒中患者发病时的血压容易升高，且长年需要应用降血压药物进行治疗，血压降至120~139/80mmHg左右为宜;54~64岁的高血压患者也应长年服用抗高血压药物，根据个体条件，血压降至140~160/89mmHg以下为宜;65~81岁老年人，血压在160/90mmHg以下时，最好不用降压治疗，此年龄组中70%患者伴随其他脏器病变，血压偏

4、低是卒中的危险因素之一。因此对于血压调控，应该根据患者年龄、卒中危险因素和卒中类型进行调整。2.心脏病与卒中房颤与卵圆孔未闭是引起脑栓塞常见心脏病。一项有关TIA和心源性栓塞关系的研究提示，5年内3003例脑卒中患者中有TIA505例，其中心源性因素158例，占TIA发病的31.3%。Arnon等对2101例老年患者进行前瞻性研究，心电图证实有房颤者283例（13%），对房颤者平均随访42个月，发生脑卒中131例（46%）；无房颤者1818例，发生脑卒中303例（17%），两者间有显著性差异。提示房颤是脑卒中的独立危险因素，特

5、别是脑栓塞的重要危险因素。3.TIA与卒中大约有30%完全性卒中患者发病前有过TIA史，约30%的TIA患者迟早要再发或发展为完全性卒中。社会应对TIA有足够的认识，不但要重视二级预防，在TIA发病后应尽早就医，而且对以社区群体为对象的一级预防更应给予高度重视。4.其他糖尿病、高脂血症亦为脑卒中的重要危险因素，此外肥胖、吸烟、酗酒、口服避孕药等均与卒中发病有关，以上这些危险因素均是可以干预的。如我国七城市1986~1990年进行的脑卒中危险因素干预试验，干预社区的脑卒中死亡率下降50%，对照社区下降15%（P<0.01），统计

6、学分析差异具有显著性。二．缺血性脑卒中的治疗1．一般治疗1．1卒中病房的使用卒中患者应尽可能住在卒中病房治疗。根据循证医学观点，卒中病房是目前缺血性卒中临床治疗最为有效的方法，它是集药物治疗、康复和健康教育于一体的病人管理模式。目前已报道的20个随机对照研究，共计3864例病人研究结果表明，卒中病房可以提高病人的生存率降低致残率，从而提高患者的生活质量，而且还可以积累治疗经验，减少住院天数。1年内的随访结果显示，再发卒中的相对危险度可减少10%。因此，主张有条件的医院和研究单位，应尽快组织专门从事脑血管病早期治疗的医师、护士

7、和医技人员，组建卒中病房。1.2肺功能的维持与并发症的预防、治疗意识障碍患者应给予气道支持及辅助通气，尽量减轻脑缺氧，对于病情危重及肺功能有损伤的患者，应早期进行血气分析，定期监测PaO2和PaCO2，对于严重的低氧血症、高碳酸血症以及有较高误吸危险的昏迷患者，应及早气管插管，预防和治疗呼吸道或尿路感染，预防肺栓塞、下肢深静脉血栓形成等并发症的出现。建议患者早期活动，防止褥疮、肌肉痉挛及关节强直，并尽早进行康复治疗。1．3心脏监护及调整血压继发于脑卒中的心律失常并不少见，卒中病人在急性期可出现ST—T段的明显改变，心肌酶升高等

8、类似心肌缺血的表现，因此卒中后应尽快行心电图（ECG）检查，若发现血液动力学不稳定及重度卒中病人应连续心电监护。急性缺血性脑卒中患者要慎用降血压药物。目前研究发现，脑梗死患者急性期血压升高，梗死区局部脑血流自动调节功能缺陷，使缺血半暗带血流更依赖于平均动脉压（MBP），血压