药物治疗方案评价与药物治疗监护计划1

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1、药物治疗方案评价与药物治疗监护计划一、病例摘要主诉：胸闷、心悸伴双下肢水肿2天现病史：无明显诱因出现胸闷、心悸，双下肢水肿，心电图示快速型心房颤动、ST-T改变既往史：高血压病史7年，脑梗塞7年，恢复可，否认糖尿病、肝炎、结核等疾病查体：老年女性，神志清、精神欠佳，双肺呼吸音粗，可闻及散在干性啰音，心率135次/分，心律绝对不齐，血压132/94mmHg辅助检查：K2.9mmol/L，白蛋白31g/L，D-二聚体1.04ug/ml(入院时检查)二、临床诊断心房颤动（阵发性）高血压病（3级，极高危）陈旧性脑梗塞三、主要治疗药物低分子肝素钠5000Uihq12h(2012年12月17日至2012年

2、12月22日)美托洛尔缓释片47.5mgpoqd(2012年12月17日至2012年12月22日)单硝酸异山梨酯20mgpobid(2012年12月17日至2012年12月22日)补达秀1gpotid(2012年12月17日至2012年12月22日)硝酸异山梨酯5mgivdripqd(2012年12月17日至2012年12月22日)地高辛0.125mgpoqd(2012年12月18日至2012年12月19日)培哚普利2mgpoqd(2012年12月18日至2012年12月19日)培哚普利4mgpoqd(2012年12月19日至2012年12月22日)四、药物治疗过程与评价患者心房颤动、高血压病

3、入院，初始治疗给予低分子肝素抗栓，美托洛尔控制心室率，入院时血钾偏低，给予补达秀补钾治疗，根据2010年ESC心房颤动指南，对于房颤的病人一般治疗主要是预防血栓栓塞、伴发心血管疾病的优化治疗、缓解症状、控制心率和校正心律紊乱。对于心率的控制药物选择包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和地高辛等；上述药物无效时，亦可选用胺碘酮控制房颤的心室率，2010年欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南推荐的CHA2DS2一VASc评分系统，患者年龄67岁、女性，高血压以及有脑梗塞病史，其评分为5分，应口服抗凝剂，如维生素K拮抗剂(华法林)长期抗凝治疗，维持INR2．o～3．0，建议该患者加用华法林抗凝治疗，患者

4、双下肢水肿2天，静脉硝酸脂主要通过扩张容量血管，降低心脏前负荷而迅速减轻肺充血，因而是使用最为广泛的治疗急性心力衰竭（AHF）的血管扩张药物之一，尤其适宜于合并高血压、冠脉缺血和重度二尖瓣关闭不全的AHF，患者症状改善后应做心脏超声评价心功能，完善心衰的药物治疗，静脉和口服同时使用硝酸脂易出现硝酸脂耐药现象，因此可停用口服单硝酸异山梨酯片，保留静脉给药同时每天提供8-10小时的无或低浓度的硝酸脂浓度期。2012年12月18日，患者加用地高辛控制心室率，2012年12月19日患者转为窦性心律，心率76次/分，血钾3.71mmol/L，心脏超声示左心、右房扩大，LVEF0.55，加用了培哚普利，房

5、颤上游治疗药物包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体抑制剂(ARB)、他汀类药物、螺内酯等。指南关于房颤一级预防的上游药物治疗推荐如下：左心室射血分数(LVEF)下降或心力衰竭患者应服用ACEI、ARB药物预防新发房颤(Ⅱa类，A级)；高血压，特别是合并心肌肥厚应服用AcEI、ARB药物预防新发房颤(Ⅱa类，B级)，因此培哚普利对该患者即是降压药物也改善预后，减少房颤的发生率。随后患者病情稳定，无房颤发生，出院药物治疗。五、药物治疗监护计划1、血钾：血钾若偏低可诱发房颤的发生，培哚普利抑制醛固酮分泌，可使血钾浓度升高，因此需检测血钾变化2、血压：培哚普利用药初期可引起低血压，多

6、数无症，患者同时服用了美托洛尔缓释片、静脉滴注硝酸脂，因此需检测血压变化3、反跳综合征：美托洛尔缓释片长期治疗后突然停药可发生，表现为高血压、心律失常和心绞痛恶化，，可能会使慢性HF病情恶化并增加MI和猝死的危险，如需停用β阻滞剂，应逐步撤药，整个撤药过程至少2周，每2～3日剂量减半，停药前最后的剂量至少给4天。4、咳嗽：培哚普利引起咳嗽并非剂量依赖性，通常发生在用药1周至数月之内，程度不一，夜间更为多见。咳嗽较重的患者需要停药，停药后干咳一般在1周内基本消失。5、急性肾功能衰竭：ACEI药物培哚普利用药最初2个月可增加血尿素氮或肌酐水平，升幅<30％为预期反应，可继续治疗；肌酐上升过高(升幅

7、>30％～50％)为异常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除，待肌酐正常后再用。6、血管性水肿：ACEI引起的血管性水肿罕见，但有致命危险。症状不一，从轻度胃肠功能紊乱(恶心、呕吐、腹泻、肠绞痛)到发生喉头水肿而呼吸困难及死亡，多发生在治疗第1个月内，患者用药初期需观察上述症状有无。7、头痛：硝酸酯最常见的不良反应为头痛，呈剂量依赖性和时间依赖性，降低初始剂量和随着使用时间的延长，大部